19岁时，艾伦·科恩突然对自己的头发感到苦恼，认为他的卷发是“糟糕的状态”。他每周都用化学方法拉直头发，持续了一年，直到头发严重受损并变成橙色才放弃。25岁时，在以色列旅行期间，科恩瞥了一眼商店橱窗里的倒影，看到自己的鼻子又大又畸形，像鸟喙一样。从那以后，他每天最多花两个小时在镜子前重塑鼻子，并沉迷于它的丑陋。
由于无法摆脱这种执念，科恩选择了整形手术，但效果很短暂。手术一周后，这位来自加利福尼亚州谢尔曼橡树的年轻人又回到了镜子前，仔细审视着自己的鼻子，并注意到新的缺陷。这一次，他感到自己有责任。“现在我觉得自己被毁容了，”他回忆说。“我觉得我毁了自己的鼻子。”
在第二次手术——这次手术需要从他的耳朵上取下软骨——之后，科恩开始怀疑是否真的是鼻子出了问题。手术并没有让他对自己的脸感到更满意；事实上，他变得非常沮丧，以至于一个月都不想离开公寓，只是在女朋友的坚持下才出门。两个月后，科恩在一本关于躯体变形障碍（BDD）的书籍中认出了自己的症状，这种疾病指的是一个人病态地专注于自己外貌中想象的或几乎不明显的缺陷。
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这种疾病的普遍程度令人惊讶。德国进行的一项大型2006年调查表明，人口中有1%到2%的人患有BDD；2001年对波士顿地区女性进行的一项研究表明，患病率较低，为0.7%。患有BDD的人最常因面部特征而沮丧，例如体毛过多、痤疮、疤痕或鼻子或嘴唇的形状。他们也可能不喜欢身体的某个特征或部位，例如乳房、臀部、身高或生殖器。由于想象中的缺陷，BDD患者会觉得自己看起来令人厌恶，尽管BDD患者作为一个群体与普通人群一样有吸引力，甚至包括一些被认为非常漂亮的人。
这种错乱的信念可能会使人衰弱。BDD患者可能每天花费数小时照镜子、抠皮肤、梳妆打扮或进行其他强迫行为，这些行为会占用他们工作、家庭和其他重要事务的时间。一名男子因为强迫性照镜子导致他多次上班迟到而失去了工作。患者可能会变得抑郁、焦虑、羞愧和害怕社交互动。在一项研究中，近三分之一的BDD患者至少有一周足不出户。30%的人患有饮食失调症；许多人滥用酒精或药物，高达四分之一的人曾尝试自杀。
心理学家和精神科医生正在寻找这种疾病的病因，希望能为患者带来缓解。诸如自卑等心理因素，以及社会对外在美的限制性定义，很可能在疾病中发挥作用。然而，最近研究人员发现，BDD患者也表现出扭曲的视觉感知，这表明未来的治疗可能会侧重于重新训练视觉系统。
雷达之外
躯体变形障碍最初被称为畸形恐惧症（对丑陋的恐惧），这个术语是意大利精神科医生恩里科·莫尔塞利在1891年创造的。莫尔塞利治疗了近80名患者，他们沉迷于想象中的畸形，这支配了他们的生活。在完成治疗多年后，西格蒙德·弗洛伊德的著名病人“狼人”开始痴迷于他假想的畸形鼻子。然而，没有人考虑诊断为畸形恐惧症；相反，弗洛伊德的一位同事诊断为阴茎情结。
1980年，畸形恐惧症出现在精神病学官方诊断书籍《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）第三版中。“躯体变形障碍”一词在1987年该书的修订版中取代了畸形恐惧症，此前精神科医生意识到，这种情况与其说是恐惧症，不如说是一种非理性信念。BDD 也被称为忒耳西忒斯情结，以《伊利亚特》中被描述为“希腊军队中最丑陋的人”的战士忒耳西忒斯命名。
尽管 BDD 已被正式确认为一种精神疾病，但它相对来说不为人所知，即使在那些本应治疗它的人当中也是如此。“对于大多数精神科医生来说，它都在雷达之外，”加州大学洛杉矶分校的精神科医生和 BDD 研究员杰米·D·费斯纳说。BDD 患者通常被诊断为抑郁症、焦虑症或饮食失调症，甚至同时被诊断为这三种疾病，而医生没有意识到 BDD 可能是所有问题的根源，费斯纳说。
就患者而言，他们通常很少谈论这个问题，因为他们不认为这是一种精神疾病，而是认为自己只是丑陋——而精神科医生又能对此做些什么呢？许多人也羞于谈论自己奇怪的痴迷。
因此，BDD 患者通常要等待 3 到 13 年才能得到诊断。在这段时间里，他们中的许多人会向整形外科医生寻求帮助。一些报告表明，BDD 患者占整形外科医生客户的近 15%。正如科恩的案例一样，手术很少能解决问题，因为它未能解决其根本原因。
然而，这些原因是什么，仍然是一些推测的问题。过去，大多数研究人员将 BDD 归因于诸如自卑和完美主义等性格特征，这些特征可能导致一些人对外貌过于挑剔。通常，这种严重的自我意识会在青春期出现，因为身体的剧烈变化会产生对外貌不足的感觉，许多 BDD 患者回忆起该疾病的最初迹象也是在青春期。
包括基因和大脑化学物质在内的生物学因素很可能使一个人易患这种不安全感。例如，研究人员已将 BDD 与大脑中神经递质血清素平衡的紊乱联系起来，这类似于抑郁症中的情况，抑郁症影响着约 70% 的 BDD 患者。2001 年和 2002 年，布朗大学阿尔珀特医学院的精神科医生凯瑟琳·A·菲利普斯及其同事在两项独立研究中报告称，大多数 BDD 患者在使用诸如百忧解等抑制大脑神经细胞摄取血清素的药物治疗后有所改善。这些所谓的选择性血清素再摄取抑制剂也用作抗抑郁药，但剂量通常低于治疗 BDD 所需的剂量。
环境因素也可能导致 BDD。这些变量可能包括在过度强调外在美的家庭中长大，或者曾因体重或面部瑕疵等身体特征而受到嘲笑或反复批评。例如，在 2007 年的一项研究中，临床心理学家乌尔里克·布尔曼及其在哈佛医学院和马萨诸塞州总医院的同事发现，与 17 名精神健康的对照组相比，16 名 BDD 患者报告说他们更频繁地因外貌而受到嘲笑。
看得太多
然而，近年来，一些研究人员开始质疑，脆弱的性格加上不利的环境是否能完全解释 BDD。相反，他们一直在提出一种完全不同的假设：BDD 至少部分源于感知异常。纽约州大颈生物行为研究所的精神科医生何塞·A·亚尤拉-托比亚斯及其同事在 2002 年进行的一项研究为该理论提供了一些支持。研究人员要求三组各 10 人——一组 BDD 患者，另一组强迫症（OCD）患者，第三组精神健康的人——在需要时更改他们面部的计算机图像，以匹配他们认为自己面部的样子。（计算机渲染的图像对于普通人来说是准确的，但研究参与者并未被告知这一点。）大约一半的 BDD 和 OCD 患者更改了这些图像，而对照组中没有人这样做，这表明至少一些 BDD 患者感知自己的面部与其他人不同。
一些证据表明，BDD 患者可能比我们大多数人更具有视觉敏锐度。在即将发表在《变态心理学》杂志上的一项研究中，德国耶拿大学的心理治疗师乌尔里希·斯坦吉尔及其同事在 21 名女性 BDD 患者、20 名患有毁容性皮肤病患者和 19 名没有任何疾病的个体面前短暂闪现了一张女性面孔的图像，以及该面孔的五种数字扭曲的渲染图，并要求他们判断扭曲的程度。被操纵的图像具有更宽的眼距、更大的鼻子、更浅的头发或额外的粉刺和疤痕。参与者从五个扭曲级别中选择，范围从“几乎没有”到“极其”。研究人员发现，BDD 患者比其他人更擅长判断图像操纵的程度，这表明 BDD 患者可能具有异常敏锐的感知能力。
更重要的是，这种敏锐的感知有时可能会产生变态。2000 年，哈佛大学心理学家蒂洛·德克斯巴赫及其同事报告称，他们要求 BDD 患者复制一个复杂的图形，然后再凭记忆复制它。与精神健康的受试者相比，BDD 患者的表现很差，因为他们画了很多细节，但没有捕捉到图形的整体形状。尽管 BDD 患者可能在图形任务中表现出较差的策略性思维，但他们的主要问题可能是过分强调视觉细节，这有助于解释为什么他们如此担心自己特征的微小偏差。
费斯纳与认知神经科学家苏珊·布克海默及其加州大学洛杉矶分校的同事此后发现了对后一种观点的支持。他的小组使用功能性磁共振成像扫描了 12 名 BDD 患者和 12 名健康受试者的大脑，同时参与者观看了各种面部照片的三个版本：正常图像、模糊图像和扁平但高度详细的图像。
健康人使用大脑右半球的部分区域处理正常和模糊的面孔，这些区域通常解码较大尺度的视觉特征；只有当他们观看详细图片时，他们的左半球才会亮起。相比之下，BDD 患者使用左半球来解释所有照片。“他们正在像处理高度详细的照片一样处理所有照片，”费斯纳解释说。“这几乎就像他们的大脑试图从图像中提取细节，即使根本没有细节。”2007 年 12 月报告的结果表明，BDD 可能部分源于视觉信息处理的异常。
毕竟，欣赏美的能力可能具有进化价值。在某些情况下，外在吸引力可能与健康状况有关；也就是说，“丑陋”可能是不太健康的代名词。因此，更擅长区分美丽与不英俊的人可能更有机会选择合适的伴侣并将良好的基因传递给他们的后代。BDD 可能代表了这种天赋的极端版本。
当然，没有人能肯定地说视觉问题是该疾病的原因，而不是结果。“我们仍然不知道患上 BDD 的人是否天生就具有[视觉处理异常]，还是 BDD 先出现并导致了视觉处理问题，”费斯纳承认。
图像校正
如果异常的视觉处理是 BDD 的一个原因，那么未来的疗法可能会侧重于训练患者使用他们大脑的右半球来更全面地看待事物。例如，反复暴露于模糊图像或从远处或仅在瞬间观看的图片，可能会迫使大脑采用更全面的观看方式，费斯纳推测。
费斯纳说，药物也可能能够改变一个人用于视觉处理的大脑侧。一些初步研究表明，诸如安定（地西泮）或 Xanax（阿普唑仑）等苯二氮卓类药物可以在视觉处理任务期间将大脑活动转移到右侧。最终，替代药物可能会以更少的副作用完成这种转移。
尽管如此，医生们一致认为，问题不可能完全是视觉上的。尽管超过 88% 的 BDD 患者表示他们也会仔细检查他人的外貌，专注于他们最不喜欢自己的特征，但布尔曼及其同事在 2007 年 5 月进行的一项研究表明，他们在他人的面孔中没有看到与自己在自己面孔中看到的相同的变态。BDD 患者认为被研究人员归类为“有吸引力”的其他人的照片比没有 BDD 的另外两组人看起来更好看得多，这表明患者对他人细节的感知不会像应用于自身体格时那样引起同样的负面情绪反应，费斯纳说。
事实上，许多治疗师通过解决 BDD 的情感方面来治疗 BDD，包括患者的完美主义和因外貌而被拒绝的恐惧。在认知行为疗法中，心理治疗师直接攻击患者扭曲的认知，并布置行动来帮助他们放弃破坏性习惯。例如，在某些情况下，他们可能会指示患者向其他人——朋友、家人甚至陌生人——征求对外貌的反馈。其他人的总是积极的，或至少是中性的评论可以为患者发展更现实和更好的自我形象打开大门。面对他人的行为也可能有助于患者克服经常伴随 BDD 的社交焦虑。
心理学家萨宾·威廉及其在哈佛医学院的同事在 1999 年的一项研究中表明，认知行为技术可以促使该疾病显著康复。但其他心理学家则相信更具精神动力学的方法，在这种方法中，他们和患者还致力于揭示可能导致 BDD 患者不良自我形象的过往经历。
德国吉森大学的 BDD 治疗师乌韦·吉勒说，在某些情况下，患者在儿童时期被忽视。根据依恋理论的一种理论，如果母亲或父亲在孩子出生后的头 15 个月内拒绝孩子，那么孩子可能会质疑来自他人的爱以及自身的自我价值。因此，这个人可能会背负人际关系问题和自卑感。
吉勒认为，了解问题的根源使患者能够认识到并“纠正”扭曲的自我形象，并将对外貌的担忧放在正确的角度。也就是说，患者可能会明白，他们面部的缺陷并不等于自己是一个没有吸引力的人，也不会阻止他们拥有良好的人际关系。
新的视角
当科恩怀疑自己患有 BDD 时，他去洛杉矶躯体变形障碍和身体意象诊所拜访了费斯纳。费斯纳诊断他患有中度严重的疾病，并给他开了百忧解，这现在是 BDD 的标准治疗方法。他还让科恩与诊所主任兼治疗师阿里·威诺格拉德联系，后者告诉科恩停止触摸或看他的鼻子，这一策略旨在遏制科恩的强迫行为。
特别是，治疗师指示科恩避开所有镜子，因为镜子会使疾病永久化，因为它们将一个人的外貌放在意识的最前沿。或者，正如科恩所说：“你需要忘记你的外貌，才能重拾你内在的自我。”费斯纳说，在近距离范围内，镜子也使患者过于关注面部细节，因此可能会加剧伴随疾病的感知问题。
科恩是一个听话的病人。他说，他完全停止使用镜子，然后在威诺格拉德的帮助下，逐渐重新学会了以正常方式使用镜子。例如，威诺格拉德会关掉灯，这样科恩的脸看起来就不那么清晰，并指导科恩将自己的面容视为一个整体，而不是专注于鼻子的轮廓。
开始治疗一年后，科恩能够放下对自身外貌的执着。“我的外貌、特征和身体部位现在无法定义我，”科恩说。“有时我甚至觉得自己看起来不错。”