如何摆脱阿片类药物的束缚

布雷特·穆奇诺身高6英尺3英寸，身材魁梧，他很难想象自己是如何从他那辆旧福特游侠的狭窄挡风玻璃中飞出去的。“那是个又小又小的东西，”他回忆道。1986年那场灾难性的车祸撞碎了他颈部和下背部的椎骨。这也引发了他与慢性疼痛长达34年的抗争，以及与他赖以控制疼痛的阿片类药物之间爱恨交加的关系。

在一个阳光明媚的秋日，穆奇诺戴着一顶帽子，身穿一件印有“越南退伍军人”字样的外套，参观了康涅狄格州西黑文的退伍军人事务医疗中心。他拄着助行器，弯着腰，步履蹒跚地走过抛光油毡的长长走廊。对于这位退休的养老院运营主管来说，背痛并非唯一的痛苦来源。糖尿病神经损伤——退伍军人事务部将他的糖尿病归因于战时接触橙剂——导致他的脚和手疼痛、刺痛且不可靠。他还患有人工膝关节周围的慢性感染。

现年68岁的穆奇诺在经历了漫长而危险的旅程后，来到了西黑文的阿片类药物重新评估诊所。这段旅程包括七次脊柱手术，以及在手术和物理治疗未能缓解疼痛时不断增加的阿片类药物剂量。20世纪90年代，医生将他从短效的Percocet换成了每天40毫克的一种热门新药：长效的奥施康定。几个月内，他就需要两倍的剂量，但“至少这让我能够工作，”他说。没有人告诉他这会让人上瘾。他在一位外科医生在一次背部手术前切断了他的药物时才发现。“那是突然停止用药，没有人讨论我将会经历什么，”他回忆道。48小时内，他就因戒断的痛苦而进了急诊室——痛苦地尖叫、颤抖、无法进食。重新服用阿片类药物后，他开始通过在街上购买毒品，后来又从一位肆无忌惮的医生那里购买毒品来补充他的处方，每天服用高达320毫克的奥施康定。他会 периодически 尝试戒毒，但疼痛总是让他回到原点。

支持科学新闻事业

如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻事业 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们今天世界的发现和思想的具有影响力的故事的未来。

到2016年夏天，穆奇诺已经厌倦了整个恶性循环。在他最后一次背部手术给他带来一些缓解后，他告诉他的医生，“我想摆脱一切。”他的时机很好：几年前，退伍军人事务部在他家不到一小时车程的地方开设了这家专门诊所。它的团队帮助他学习了各种疼痛管理技巧，并给他开了一种既能减轻疼痛又能控制戒断症状的药物。因此，开始了长达数月的缓慢减少奥施康定剂量的过程，最终达到了他的目标：零。

穆奇诺的挣扎很常见，但他得到的帮助却很少见。随着美国因合法和非法阿片类药物死亡的人数从2001年的9,489人激增至2017年的47,600人，该国开始广泛打击处方止痛药。卫生部门、保险公司、医疗团体甚至药房都开始切断患者的药物供应并大幅限制剂量。这些限制给700万至1000万因慢性疼痛而服用这些药物的人带来了痛苦，这些慢性疼痛源于从纤维肌痛到脊髓损伤，再到战争创伤或手术留下的组织损伤等各种疾病。尽管非法药物（尤其是非法芬太尼）是导致大多数过量用药的原因，但政策制定者感到震惊的是，超过三分之一的阿片类药物死亡涉及处方药。2016年，疾病控制与预防中心发布了一项指南，提醒医生这些药物应仅作为慢性疼痛的最后手段使用。它警告不要开出高于每日50毫克吗啡当量（MME是衡量各种阿片类药物剂量的单位）的剂量。各州也纷纷采取行动。至少有36个州发布了政策或指南，在某种程度上限制了医生可以开出的阿片类药物剂量。此外，许多医生误解了疾控中心的指南，认为这是对剂量的硬性限制——即使对于长期使用者也是如此。根据《波士顿环球报》的一项调查，到2017年，近70%的家庭医生减少了开具这些药物的处方，近10%的医生完全停止提供这些药物。

然而，专家警告说，突然切断患者的药物供应是一种危险的做法，可能会导致他们的疼痛加剧，并导致他们转向街头毒品或自杀。“它会造成严重的失稳，无论是医学上还是心理上，”斯坦福大学医学院的疼痛心理学家贝丝·达纳尔说。她是92位专家和倡导者之一，他们在2018年9月给联邦疼痛管理工作组写了一封公开信，警告“患者痛苦和自杀的报告令人震惊地增加”。去年4月，疾控中心和食品药品监督管理局都采取行动，警告医生注意这些风险。

毫无疑问，突然停止用药是不好的，但可悲的是，关于如何最好地减少慢性疼痛患者对阿片类药物的依赖，人们的认识还不太清晰。从来没有多少科学依据来证明长期使用这些强效药物是合理的，而且几乎没有证据表明如何扭转局面。幸运的是，在联邦资金涌入的推动下，研究开始指明方向。早期发现包括：对于长期使用者来说，缓慢减少剂量似乎效果最好，同时需要密切的个性化关注和替代疼痛处理方法的指导——就像穆奇诺所得到的那样。令人惊讶的是，一些研究表明，许多患者在较低剂量或完全不服用药物的情况下感觉更好，因为嗜睡、精神恍惚和极度便秘等副作用会逐渐消失。美国卫生与公众服务部（HHS）去年10月发布的一份新的剂量减少指南认可了这些循序渐进、协作、“以患者为中心”的技术。

许多关键问题仍然是正在进行的研究的主题，包括一些基本问题，例如这些药物在何时仍然适用于慢性疼痛以及剂量是多少，谁真正需要减少阿片类药物剂量，以及当患者不情愿和恐惧时，如何最好地进行剂量减少。“目前可能对社会影响最大的疼痛研究问题是：阿片类药物的长期安全性和有效性如何？”斯坦福大学疼痛医学科主任肖恩·麦基说。“现实情况是，我们不知道。”但是，答案正在缓慢而稳步地到来，以安全地解除美国人对阿片类药物的巨大迷恋。

阿片类药物的吸引力

阿片类药物是慢性疼痛（持续超过三个月）的合适选择的想法在20世纪90年代中期兴起。那是一个医学界开始更加重视疼痛的时期，将疼痛标记为“第五生命体征”（继血压、脉搏、呼吸频率和体温之后）。这也是奥施康定（一种缓释型阿片类药物羟考酮）在备受瞩目的情况下推出的时期，同时还伴随着一些关于其长期安全性和非成瘾性的严重误导性说法——这些说法后来成为数百万美元诉讼的主题。在此之前，吗啡等天然阿片类药物和羟考酮等合成阿片类药物主要用于急性短期疼痛、癌症和姑息治疗。根据疾控中心的一项分析，1999年至2010年间，阿片类药物的处方量增加了四倍。

这些药物被视为治疗顽固性慢性疼痛的黄金标准疗法的廉价替代品：跨学科疼痛管理和康复计划，该计划涉及由心理学家、医生、物理和职业治疗师以及其他专家组成的团队在专门诊所与患者合作数周。这种方法比吃药更费力，但它解决了慢性疼痛的“生物心理社会”性质——即个人的感受并非完全由疼痛神经纤维的放电决定，而是可能受到情绪、性格、社会环境甚至个人对疼痛意义的理解的影响。“如果你的疼痛意味着你的癌症正在恶化，那么它比你为马拉松进行了艰苦训练或者你正在生一个可爱的宝宝更难以忍受，”华盛顿大学西雅图疼痛缓解中心的精神病学家马克·沙利文观察到。

尽管阿片类药物突然被大量处方给患有严重背痛和各种长期疾病的人，但大多数研究仅考察了它们在六周或更短时间内的影响。这显然不足以观察几个月和几年后产生的身体和心理依赖性，或者随着身体对药物的习惯，人们常常需要更高的剂量，从而增加呼吸问题、头晕和危及生命的过量用药的风险。

当时，一些医生对知识的空白感到困扰。阿片类药物研究员艾琳·克雷布斯在20世纪90年代中期在医学院学习。她记得自己感到惊讶和怀疑，因为从未进行过长期研究的药物被长期处方使用。克雷布斯现在是明尼阿波利斯退伍军人事务医疗系统普通内科主任，她正在研究如何帮助阿片类药物时代的所谓遗留患者以更安全的剂量管理疼痛。但她也在调查一个更基本的问题，即阿片类药物是否曾经是长期疼痛的有效选择。去年，她发表了第一个随机试验，直接比较了阿片类止痛药与非阿片类止痛药——从布洛芬等常用的抗炎药到加巴喷丁等神经痛药物——为期一年。她的团队跟踪了240名患有中度至重度背痛或关节痛的患者，发现平均而言，非阿片类药物组报告的疼痛强度较低，副作用也较少。克雷布斯说，当她在2010年提出这项研究时，“人们的假设非常强烈，认为阿片类药物更好，有些人甚至觉得说有些患者不能获得阿片类药物是不道德的！”

克雷布斯此后发现了更多证据表明阿片类药物可能是治疗慢性疼痛的不良选择。在2018年的一次疼痛会议上，她展示了一些令人震惊的初步数据，这些数据来自一项对9,245名服用阿片类药物六个月或更长时间的退伍军人进行的长期研究。只有四分之一的参与者将他们的疼痛治疗效果评为非常好或优秀，80.9%的人表示他们的疼痛遍布全身——这种症状可能反映了一种疑似药物副作用：一种称为阿片类药物诱导的痛觉过敏的疼痛综合征。“我的最初印象是哇，”克雷布斯告诉我。“这些人真的很痛苦。我们并没有解决这些人的问题。”

如何减少剂量

当阿片类药物的风险似乎大于益处时——例如，如果患者滥用药物或出现与过量用药相关的症状——新的HHS指南敦促医生考虑减少剂量。那么，核心问题就变成了如何在不引发更多痛苦和绝望的情况下做到这一点，以及提供什么来代替止痛。在理想的世界中，患有顽固性痛苦的患者会去跨学科疼痛和康复诊所，这些诊所在将患者从阿片类药物转向其他疼痛管理方法方面有着良好的记录。但是，当医学界接受阿片类药物时，许多诊所关闭了，而那些仍然存在的诊所的治疗费用很高。因此，人们正在寻找更便宜、更实用的方法。2018年，达纳尔发表了第一批提供答案的论文之一：非常缓慢、个性化的剂量减少。

在《美国医学会杂志·内科学》上发表的一项针对68名患者的初步研究中，达纳尔表明，在四个月的过程中，完成试验的51名患者平均能够将阿片类药物剂量减少近一半，而疼痛没有加重。他们得到了社区医生和一本自助书籍的仔细指导。她说，缓慢减少剂量在最初的四周尤其关键，当时剂量减少的幅度不超过两次5%的增量。这远低于疾控中心2016年“袖珍指南”中最初建议的每周10%的剂量减少幅度，并且与HHS更新后的版本一致。

“如果我们进行这些微剂量减少，它允许患者放松地进入这个过程，与他们的医生以及他们自己建立信任感，”达纳尔解释说。“他们最担心的是疼痛加剧。”她强调，目标不是达到零剂量，而是达到“最低舒适剂量”。她说，四名参与者确实成功地完全停止了用药，“但有四人没有动摇，甚至增加了剂量”，还有17人退出了试验。值得注意的是，患者在试验开始时的剂量或服用阿片类药物的时间长短与他或她减少剂量的能力之间没有关联。

达纳尔渴望确定其他工具是否可以帮助更多患者成功减少剂量。在患者中心成果研究所（PCORI，根据2010年《平价医疗法案》设立的一个机构）的资助下，她目前正在主持一项为期一年的试验，共有1,365名慢性疼痛患者参加，名为EMPOWER（有效疼痛管理和无阿片类药物增强缓解）。其中500名患者不希望减少剂量，将坚持他们目前的阿片类药物治疗，作为对照组。其余患者将随机分配到三种治疗方法中的一种。一组将简单地重复达纳尔的初步研究的方法。另一组将进行该方案，并接受八次每周一次的疼痛认知行为疗法（CBT）小组课程，这是一种短期心理咨询，侧重于改变思维和信念模式以影响行为和感受。第三组也将遵循初步方案，并增加六次每周一次的疼痛“自我管理”小组研讨会。

疼痛自我管理是一种低成本干预措施，由受过培训的同伴而不是卫生专业人员领导，但从未在阿片类药物剂量减少的背景下进行过研究。该方法由斯坦福大学健康教育家凯特·洛里格开发，引导参与者完成一系列高度结构化的活动、课程和讨论，提供管理疼痛和重新获得更积极生活方式的工具。在一个典型的疗程中，患者制定每周“行动计划”，以做一些他们因疼痛而一直避免的事情，例如每天散步或清理壁橱，并汇报他们的进展。他们学习锻炼以温暖酸痛的关节，并集思广益，寻找与医生沟通的更好方法。参与者表示，与理解慢性疼痛（包括小组领导者）的其他人在一起会提供灵感、支持和责任感。“你意识到每个人都处境相似，这很有帮助，”纽约州普莱森特维尔的一位退休教师西尔维亚·诺米科斯说，她患有严重的椎管狭窄症，参加了一个自我管理研讨会。对这种干预措施的两项研究发现，参与者报告疼痛、残疾、抑郁和与健康相关的焦虑持续减轻。

达纳尔的团队将评估疼痛自我管理方法在她的EMPOWER研究中与成本更高的CBT相比如何，以及两者是否都比基本的缓慢减少剂量方案有所改进。在此过程中，他们还将收集有关参与者使用大麻和大麻产品的数据，以了解它们对阿片类药物剂量减少有何影响，反之亦然。达纳尔说，对这种研究的需求迫在眉睫。无论哪种干预措施最终胜出，如果任何组的结果与她的初步研究的结果相当或超过，她都将证明一种安全、实用且经济的阿片类药物剂量减少方法，可以在任何地方的社区实施。

缓解戒断

包括沙利文和克雷布斯在内的其他研究人员也在测试实用、低成本的方法，以帮助疼痛患者减少对阿片类药物的依赖，如果成功，这些方法可以扩大规模以满足该国的巨大需求。克雷布斯正在领导一项大型试验，也由PCORI资助，其中500名美国退伍军人将通过电话与药剂师合作，优化其药物治疗方案的安全性和有效性。另外500人将被分配到一个多学科团队（一名医生、心理学家和药剂师或物理治疗师），该团队将减少对药物作为解决方案的强调，而更多地关注实现个人目标和更好的生活质量，即使他们的疼痛无法治愈。该研究还将考察一种旨在缓解戒断症状的药物的有效性。

“没有人被要求参加这项研究以减少剂量，”克雷布斯指出，但服用高剂量阿片类药物的参与者将接受有关其风险的教育。那些选择减少剂量的人将被随机分配，无论是否借助丁丙诺啡-纳洛酮（Suboxone的通用版本），这是一种将阿片类止痛药与阿片类阻滞剂结合起来的药物，可以缓解疼痛，减少戒断症状，并且过量用药的风险相对较低。“我们知道这种药物在阿片类药物成瘾环境中有效，”克雷布斯解释说，“所以我们想知道它是否也能在疼痛治疗环境中帮助人们。”

西黑文的阿片类药物重新评估诊所是克雷布斯研究的一个地点，穆奇诺在那里接受治疗。其主任威尔·贝克尔经常向患者提供丁丙诺啡-纳洛酮，以帮助他们减少阿片类药物的使用。大约三分之二的人表示同意，穆奇诺也是其中之一。贝克尔认为，这种药物为长期依赖阿片类药物的人们提供了“软着陆”。他还认为，仅仅向患者提供选择就能极大地改变他们减少剂量的能力：“拥有选择权会赋予他们力量。”

贝克尔诊所的阿片类药物剂量减少强调实现患者定义的功能目标。这些目标可能是重返工作岗位，或者只是早点起床。“我们尝试设定SMART目标：具体的、可衡量的、行动导向的、现实的和有时限的，”贝克尔解释说。“这些是离散的、真实的事物，他们可以重新参与——疼痛夺走的东西。”

对于穆奇诺来说，一个主要目标是享受与他的七个孙子孙女在一起的时光，或者正如他所说，“尽可能长时间地用清澈的眼睛看到我的孙子孙女长大。”他后悔错过了自己孩子的大部分童年时光：“我每周工作60到70个小时，而且我吸毒成瘾。我回到家就昏倒在沙发上。”在贝克尔的监督下使用丁丙诺啡-纳洛酮帮助他完全停止服用奥施康定。

少数研究和临床经验表明，一旦患者克服了最初的恐惧，许多人在较低剂量或停止服用阿片类药物后感觉更好。斯坦福大学的麦基说，潜在的疼痛不一定会改变，但在低剂量下，“我看到的是他们感觉更充满活力、更清醒和更警觉。”这大概是因为阿片类化合物——包括我们自己身体产生的阿片类化合物——作用于大脑中的多个系统，包括调节情绪和注意力的系统。“当你用药物淹没这些系统时，随着时间的推移，你会变得麻木。”不过，仍有一小部分患者情况更糟，疼痛专家担心这个群体，尤其是在患者面临减少剂量的压力时。他们指出，并非每个人都可以或甚至应该从阿片类药物中戒断或减少剂量，也并非每个人都应该这样做[见下文“何时坚持使用阿片类药物”]。

超越阿片类药物

摆脱阿片类药物的道路将意味着从一开始就减少患者使用阿片类药物，并使其他治疗方法更易于获得——包括物理和行为疗法以及用于对抗疼痛的多种非阿片类药物。第一部分更容易，并且已经在发生：去年发表的一项大型研究发现，2012年7月至2017年12月期间，首次开具的阿片类药物处方减少了54%。更困难的是改变医疗实践和患者对慢性疼痛治疗方式的期望。正如沙利文观察到的那样，“没有比给你的患者一些奥施康定更能让他们高兴的方法了，因为他们在从药房回家的路上感觉更好了。”他指出，其他疗法往往见效较慢：“它们可能会让你在感觉好转之前感觉更糟。它们可能需要大量的工作，”物理或行为疗法就是如此。

如果医生，尤其是初级保健医生，在如何评估和治疗疼痛方面得到更好的培训，那将有所帮助，这是2018年发布的联邦国家疼痛战略中指出的一个问题。（根据2011年的一项调查，美国医学院学生只接受4到12小时的疼痛指导。达纳尔说，相比之下，兽医接受28小时的指导。）该战略还指出，“广大公众”将从更好地掌握疼痛的复杂性以及如何管理疼痛中受益。

穆奇诺已经获得了这种理解。如今，除了低剂量的丁丙诺啡-纳洛酮外，他还通过放松、分散注意力和他在CBT中学到的方法来管理疼痛。在家里，他通过耳机播放一些詹姆斯·泰勒的歌曲，并通过物理治疗练习进行拉伸和力量训练。他认为自己很幸运有一个支持他的家庭，所以当情况变得艰难时，他说，“我和我的孙子孙女玩耍。我出去兜风。做什么都行，就是不吃药。”

何时坚持使用阿片类药物

虽然研究人员正在确定如何最好地帮助疼痛患者从高剂量阿片类药物中戒断，但很明显，并非每个人都能或应该减少剂量。疾控中心已明确豁免癌症或镰状细胞贫血症疼痛患者遵守其关于处方这些药物的注意事项。此外，专家通常会犹豫是否干预那些生活在极度痛苦中的患者，因为他们的生命岌岌可危。安德里亚·安德森是一位患者权益倡导者，曾任难治性疼痛治疗联盟的执行主任，她讲述了一个又一个身处绝境的人的故事——一个触电20分钟幸存下来的人，一个被火焰吞噬的病人——他们依赖大量的阿片类药物，但不敢减少剂量。专家一致认为，不应强迫任何人这样做。

临床医生还见过一些患者，他们在稳定的剂量下保持稳定和功能正常，坚持工作，照顾家人，并且没有增加剂量。“我们有一些人在15到20毫克吗啡当量[MME]的剂量下坚持多年并且表现良好，”西黑文退伍军人事务医疗中心阿片类药物重新评估诊所主任威尔·贝克尔说，尽管他承认“我见过更多的人没有坚持低剂量并且表现不佳。”

对于那些服用高剂量、继续与疼痛和整体生活质量差作斗争，但不希望减少剂量的患者，会出现最棘手的问题。通常，这些患者在医学上很复杂，患有多种身体或心理疾病，这使得很难区分他们的疼痛有多少是由潜在的生物学问题引起的，有多少是药物副作用的结果，还有多少是源于困扰他们的其他疾病。“这就是我们进入灰色地带的地方，”斯坦福大学疼痛医学科主任肖恩·麦基说。“我们需要个性化对待每位患者，并进行协作。这里没有一刀切的方法。”

并非所有患者都能很好地适应剂量减少，即使剂量减少是缓慢而谨慎地进行的。以纳丁·哈格尔为例，她是一位53岁的陆军退伍军人，在长期服用高剂量Percocet（一种羟考酮-对乙酰氨基酚复合物）后被转诊到贝克尔的诊所。哈格尔在医学上在多个方面都很复杂。除了痛苦的关节炎让她依赖拐杖外，她还患有PTSD，并且在2014年接受胃旁路手术并减掉130磅之前，体重曾达到240磅，身高5英尺1英寸。她改道的肠道无法耐受非甾体抗炎止痛药，否则这些药物可能是阿片类药物的替代品，而且她对丁丙诺啡（一种用于缓解阿片类药物戒断症状的药物）的反应也不佳。考虑到她的PTSD诊断以及她是自闭症谱系儿子的单身母亲这一事实，哈格尔在心理社会方面也很复杂。在与贝克尔的团队合作下，哈格尔真诚地尝试了许多阿片类药物的替代品，但她的疼痛爆发了。他们同意让她重新服用Percocet，以及一系列非药物疗法，但规定剂量低于以前，并进行密切监测。

疼痛和成瘾专家一致认为，长期服用阿片类药物的患者应仔细监测副作用和滥用迹象。所有50个州都有处方监测计划，使临床医生能够检测患者是否与另一位处方者重复用药并将自己置于危险之中。

鉴于所有减少阿片类药物使用的压力，长期服用这些药物的人数可能会继续减少。华盛顿大学的疼痛精神病学家马克·沙利文回忆起他30年前进入该领域时流行的对这些麻醉药品的谨慎使用。“我认为我们将达到我刚开始工作时的那种程度，即阿片类药物非常有用，应该短期使用，只有在特殊情况下才长期使用。”

— C.W.