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即使是最微不足道的急诊室就诊也可能很快累积起来。因上呼吸道感染就诊平均花费超过 $1,000 美元。尿路感染可能会让患者花费数千美元。但在奥巴马医改方案出台之前，新泽西州医生杰弗里·布伦纳已经在研究创新方法来大幅削减医疗保健成本。他仔细查阅了当地医院的医疗保健账单数据，发现少数“超级使用者”集中在某些地理区域，他们是新泽西州卡姆登市大部分医疗保健成本的来源。他召集了一支由社会工作者和医疗专业人员组成的团队，他们定期对这些患者进行房屋探访，陪同他们去看医生，并对他们进行长时间的访谈以获取健康史——所有这些都是为了帮助该市削减医疗成本并为这些最需要的患者提供更好的护理。那是大约六年前的事了。他的工作被称为医疗保健热点追踪，帮助他在 2013 年获得了麦克阿瑟“天才”奖。
现在他全职致力于这个问题，并监督着大约 20 名护士、社会工作者、社区医疗保健工作者、美国志愿队志愿者和一名心理学家的团队，他们在卡姆登市周围解决这个问题。全国各地已经涌现出 50 多个类似的机构，布伦纳为其中一半机构提供帮助。布伦纳合作的最新此类健康热点追踪项目是 Sutter Health，这是一个庞大的系统，由加利福尼亚州北部约 30 家医院组成。非营利组织卡姆登医疗保健提供者联盟的执行董事布伦纳与《大众科学》 谈到了如何预测谁将给医疗保健系统带来最大的成本、他对“天才”奖金的计划，以及他最近为通过随机对照试验研究健康热点追踪所做的努力。
[以下是对话的编辑稿]
是什么让您想到开始绘制医疗保健“超级使用者”的地图？
我曾在新泽西州卡姆登市担任一线家庭医生 12 年。我接受医疗补助患者，发现他们的健康问题最为复杂，难以理清。在典型的初级保健模式中，我们不能很好地为这些患者服务。这是一个庞大、大胆、棘手的问题，我们现有的工具不足以解决它。
社区如何识别这些复杂、慢性患者——这些所谓的超级使用者给医院带来最大的成本——同时尊重患者隐私？挖掘此类账单数据是否会违反 HIPAA 保护？
事实证明，如果您是为了提高质量或为了进行有效的研究项目，HIPAA 允许您处理用于账单目的的大型数据集。在我们的案例中，我们最初获得批准是因为这是一个大型研究项目。但我们也有一个作为健康信息交换一部分的业务协议。根据 HIPAA，该交换允许您签订数据共享协议，只要向患者提供表格以解释他们的数据用途即可。没有多少患者选择退出。
我读到，您早期的热点追踪工作为社区医院节省了数百万美元。您实际上节省了多少钱？
我们不知道。从统计学上讲，储蓄实际上很难计算。在过去几年里，我没有谈论过美元数字，因为我们确切知道储蓄的唯一方法是进行随机对照试验。这就是我们现在正在做的事情。我们当然相信我们的干预措施可以省钱。
为什么很难确定储蓄额？
在新泽西州特伦顿市有一位患者，她在一年内去了当地医院 450 次。她长期无家可归且酗酒，并且有许多身体和性虐待史。通过与当地医院和社会机构的合作，她得以进入一个特殊的住房单元，并与一个像我们这样的多学科团队合作，将她的就诊次数减少到每年 18 次。
我们有一项政策，其前提是干预措施为何会产生影响，但事实证明，如果您选取 200 名像她这样的过度使用者并观察他们一年，即使您什么都不做，他们的使用率也会下降 20% 到 30%——因为从统计学上讲，当您处理异常值时，异常值数据往往会回归均值。这些人病得很重，而且每年去医院 450 次是很困难的。我们的随机对照试验将为我们提供一些真实的答案。
您为什么现在进行随机对照试验？
关于药物和设备的研究很多，但关于如何在降低成本的同时提供更好护理的高质量研究却很少。如果您查看我们非营利组织的资金来源，大约有 28 个资金来源拼凑在一起，以维持我们的团队在现场工作并维持结构到位，以便我们可以进行这项随机对照试验。这就是为什么启动试验花费了这么长时间。我们现在已与阿卜杜勒·拉蒂夫·贾米尔贫困行动实验室合作，该实验室在世界各地对社会干预措施进行随机试验。负责人位于麻省理工学院，并且是著名的俄勒冈州健康研究的研究人员，该研究将人们随机分配到医疗补助的访问权限。他们一直在帮助我们进行设置。
您在 2013 年被授予麦克阿瑟“天才”奖。您如何处理这 625,000 美元？?
这是一项有趣的资助。这不是对卡姆登医疗保健提供者联盟组织的资助。它是单独授予我的。我在卡姆登市拥有一家私人医疗补助诊所，我的支付率不断被削减。我实际上倒闭了。在我关闭诊所时，由于州一级的削减影响到医疗补助 HMO，我每次就诊只能获得 19 美元。
麦克阿瑟资助不是一次性支付。它分五年分期支付，其中大约一半用于缴税。它以季度付款的形式发放，前几年的付款将用于偿还我诊所的债务。
这种经历如何影响您目前的热点追踪工作？
初级保健正在衰落，而医院正在扩张，这突显了改革的必要性。一分钱一分货。如果您在初级保健上的支出不足，那么您将无法获得足够的初级保健。我们需要将医院花费的部分资金转移回初级保健提供者，以节省医疗保健系统的成本。
您的随机对照试验是什么样的？?
它总共将有 800 名患者。400 名患者将接受我们的干预，400 名患者将作为对照组接受正常的常规护理，他们在出院后自行预约。我们从新泽西州的四家医院招募患者参与试验，我们在这些医院建立了实时数据系统，使我们能够知道这些患者何时入院：六个月内两次入院向我们发出信号，表明患者可能是最糟糕的患者之一，并且她或他可能是 20,000 美元的患者。然后，我们向患者解释我们的项目，并要求他们同意参与。如果他们同意，我们离开房间，按下我们电脑上的“随机按钮”，患者将被随机分配到干预组或对照组。我们需要进行 800 次。
然后我们在我们的数据系统中跟踪他们。在研究结束时，我们还将查看医疗补助记录，以确保我们发现他们是否在其他地方接受了护理。
您预计所有数据何时到位？
我们现在已经收集了六个月的良好数据。我们现在在研究的每个组中都有 80 名患者，因此，如果我们能够加快和加速招募，那么我们可能会在明年 12 月获得数据。
接受干预的患者会获得什么？?
在 90 天内，我们陪同患者去看医生，进行家访，如果他们无家可归，我们会帮助他们获得住房。我们还帮助他们申请其他社会服务。这是一个多学科的方法，有社会工作者、社区医疗保健工作者和护士，我们还在当地初级保健办公室进行培训。
90 天干预后会发生什么？?
我们尝试让他们毕业，并将他们纳入一个稳定、运转良好的护理系统。有时，由于许多初级保健提供者已经关闭，我们在寻找接受医疗补助患者的诊所时遇到困难。我们一直在使用我们的一些资金来增加对初级保健提供者的医疗补助支付。如果他们让其中一位患者在住院后五到七天内进行就诊，我们会向他们支付 150 美元。我们会向患者支付 20 美元的礼品卡和出租车券去看医生。我们在数据中发现，住院后的第一周到第二周是关键时期，如果我们能够迅速与他们接触，就会产生巨大的影响。对于那些苦苦挣扎的医疗机构来说，这是一笔巨款。我们正在向苦苦挣扎的机构发放数千美元。
您认为这种热点追踪模式是否适合农村和城市地区？
是的。我们曾与加利福尼亚州尤里卡市的团体合作，那里非常偏远，并发现相同的模式仍然成立。我们还曾与缅因州农村地区、密歇根州农村地区和宾夕法尼亚州农村地区的团体合作。
我们与全国各地的合作伙伴反复发现，成为医疗保健高使用者的首要决定因素是您经历过的童年不良经历的数量，例如身体和性虐待。有有趣的文献来支持这一点。简而言之，童年早期的那些创伤经历会导致终生的医疗保健成本，并且可以帮助预测医疗保健使用率。
是早年创伤，还是可能还有其他因素在起作用，例如社会经济地位、经济和医疗保健获取问题或童年稳定性？
在许多研究中，我们说某些不良结果是由于社会经济地位造成的，但很少有研究关注因果关系。在服务欠缺的社区中，早年创伤的发生率更高；因此，真正的变量可能是早年创伤，也可能是创伤和早年生活条件。健康的社会决定因素及其所有潜在因素尚未得到充分探索，我们不了解所有这些因素的民族志。
平价医疗法案（奥巴马医改）是否影响了您的工作？该法律向医疗保健行业发出了巨大的市场信号，表明游戏需要改变，变得更加高效和负责。根据平价医疗法案，还设立了一个 100 亿美元的基金，以在十年内支持创新。医疗保险和医疗补助服务中心一直在发放资助。我们获得了 270 万美元的三年期创新资助，这有助于支付现场研究团队的费用。这是我们的 28 个资金来源之一。
您的方法被比作医疗保健的“天气图”。这种类比是否恰当？
热点追踪不仅仅是绘制地图。它是战略性地使用数据来查找异常值并改善他们的护理。地图绘制是如何细分数据的一个例子。您还可以使用其他策略，例如医院索赔数据。
我们的许多工作已被简化为诸如热点追踪和超级使用者之类的术语，但它是一项多维度的干预措施。我们正试图通过关注最贫困的患者来降低成本曲线。我们正在实时使用数据来定位异常值，这些异常值是煤矿中的金丝雀，以了解系统是如何失效的。