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周四，医生克雷格·斯宾塞在纽约市被诊断出患有埃博拉病毒，这再次证实了埃博拉可能在任何时候到达任何医院。 医疗机构和医护人员是否已准备好妥善护理受感染的患者，同时保持安全并防止疾病进一步传播？
对于这个问题，答案似乎是否定的，托马斯·邓肯的案例就是证明，这位利比里亚患者本月早些时候在达拉斯一家医院死于埃博拉，并感染了两名护士。在随后的几周里，各机构和倡导团体加强了建议、培训和应对方案。
美国疾病控制与预防中心 (CDC) 最初制定的方案，加上据报道医院的培训极少，使医护人员容易感染这种通常是致命的疾病。然而，在咨询了美国顶级高级生物安全隔离设施后，CDC 于周一发布了详细的医院指南和医护人员指南，这些指南比早期的指示更健全。例如，CDC 现在建议为护理受感染患者的工作人员提供全身覆盖且不暴露皮肤的防护措施——在其早期指南中增加了工作服和全罩头罩。该机构建议工作人员进行多次实际操作练习，以学习如何正确穿戴和安全脱下防护装备。它还建议配备一名经过全面培训的观察员，以确保工作人员的安全。尽管这些指南有所改进，但卫生专家表示，如果埃博拉患者走进急诊室，它们可能仍然无法充分保护卫生工作者。
新方案是否足够？
一些人说，新标准向前迈进了一步，因为它们还为资源不足的医院提供了利用现有设备和培训做得更好的方法。“我认为新指南确实帮助了社区医院”，其中许多医院都在边做边学，霍博肯大学医疗中心首席医疗官兼急诊医学主任梅卡·罗伯逊说。这些建议不仅提供了更具体和全面的指导，而且还允许一定的灵活性，这对可能无法负担最昂贵的防护设备或因需求量大而无法获得防护设备的较小医院来说，是个受欢迎的消息。 CDC 目前允许各机构自行决定在培训和实践中使用哪些设备和方案。罗伯逊说，这种“尽你所能做到最好”的方法对许多资源匮乏的社区医院来说是一个很大的帮助。
然而，一些卫生专家对新建议和“量力而行”的告诫并不满意。他们说，不习惯处理高度传染性患者的医院需要的不仅仅是 CDC 发布的那些图文并茂的指导海报。加文·麦克格雷戈-斯金纳是宾夕法尼亚州立大学公共卫生科学系助理教授，他一直在培训工作人员如何安全地护理埃博拉患者。他警告说：“全国各地的医院和诊所都在给我们打电话说，‘我们有一个符合病例描述的人，但我们没有个人防护设备——我们该怎么办？’”
尽管医护人员接受过精确任务和复杂情况的高度培训，但埃博拉病毒需要更高程度的勤奋。当邓肯在 9 月下旬在达拉斯被诊断出患有埃博拉病毒时，美国尚未掌握控制该疾病的最佳方法。“多年来，像无国界医生这样的机构都知道埃博拉病毒的控制需要什么——个人防护设备的程度，”凯斯西储大学医学院传染病学助理教授兼大学医院系统感染控制委员会主席艾米·雷说。“在美国医院，这种程度的个人防护设备不是标准做法。”
社区医院也可能没有安全处理此类患者产生的大量污染废物的经验——包括设备（如防护服和手套）以及体液。护士尼娜·范姆接受治疗的埃默里大学医院隔离病房使用消毒剂对患者产生的所有液体废物进行消毒，然后再将其排放到污水系统中。麦克格雷戈-斯金纳怀疑大多数其他医院是否正在为此做准备。“在美国，许多决策者都过于自信；他们低估了照顾一名埃博拉患者所需的付出，这是非常严重的，”他说。
需要培训和计划
即使有了方案和防护装备，没有接受过培训的医院工作人员仍然可能面临风险。“仅仅说‘这是你必须穿戴的个人防护设备’是不够的，”雷说。“必须进行培训。”麦克格雷戈-斯金纳说，为此，CDC 资源严重缺乏良好的工具。尽管 CDC 拥有一系列指导说明和详细文件，但这些信息还需要经过解释和重新传达。他指出，培训视频会更有帮助。
除了练习穿戴和脱下防护装备的最佳方法外，工作人员还需要练习穿戴它。“可能被低估的一点是，穿戴这么多设备进行护理的难度，”雷指出。即使在气候受控的医院环境中，“医护人员也很容易变得过热和脱水，”她说。（内布拉斯加大学医学中心生物安全隔离病房的穿戴防护服说明书 (pdf) 包括一个具体步骤，要求工作人员在穿上外层装备之前补充水分——以及之后提醒再次补充水分 (pdf)。）
演习对于发现准备和计划中意想不到的漏洞也很重要。“演习是了解哪些联络点需要接受培训的最佳时机，”罗伯逊说。它还有助于工作人员和管理人员“评估患者将从哪些入口和出口进出”，以便为医院工作人员和设施做好准备。顶级生物安全隔离设施和其他大型医院通常更常进行此类为高度传染性患者做准备的演习。
或许，降低埃博拉病毒感染患者风险的最重要步骤之一是快速识别感染。在邓肯的案例中，这一步失败了，尽管邓肯有症状和旅行史，但在第一次就诊时就被医院送回家了。只有医护人员接受过充分的培训来实施这些方案和指南，它们才能有效。“每个人都应该知道如何分诊，”麦克格雷戈-斯金纳说。“你应该问的第一个问题是‘您最近去过西非吗？和/或接触过埃博拉患者吗？’”他指出，这不仅仅是培训医院工作人员的问题。“美国每个机构都需要能够做到这一点”——包括急诊护理中心、旅行健康中心，甚至 CVS 和其他提供无需预约护理的药房。“我们需要研究如何在美国整个医疗系统中处理传染病，”他说。
“这一切都关乎行为改变，以不同的方式工作，”麦克格雷戈-斯金纳说。这是一个罕见的例子，即“将医护人员的安全放在首位——这与我们在医院通常的做法完全不同”。例如，他指出，如果埃博拉患者在隔离病房内发生心脏骤停，医护人员该怎么办？他或她仍然必须小心翼翼地穿戴个人防护设备——这需要宝贵的时间——然后才能进入房间。“你不能直接冲进去。”
同样，雷说，医院可能没有为新的伦理问题做好准备，例如是否对埃博拉患者使用更具侵入性的程序，这些程序可能会增加医护人员的暴露风险，同时对患病患者提供未知的好处。
社区医院为埃博拉患者做准备的另一个重要方法是制定退出策略。“最好的处理方法是在每个州都指定医院来收治患者，”罗伯逊说。目前，CDC 正在为任何接收埃博拉患者的医院（如纽约市的贝尔维尤医院）提供现场团队。该团队大概将负责帮助决定是否以及在何处将患者转移到准备更充分的机构。迈克尔·奥斯特霍尔姆是明尼苏达大学传染病研究与政策中心主任，他同意这种观点：“社区医院不应为埃博拉患者提供护理。每家医院都需要能够识别出可能的病例，”他说，但此类病例应转移到更高级别的机构，甚至可能是美国四个指定的生物安全隔离病房之一，就像达拉斯感染的两名护士一样。
雷说：“[邓肯] 在[社区医院] 接受护理很困难，这对我来说并不意外。” “在没有隔离病房的情况下，很难让人觉得美国任何一家医院都已完全准备好照顾埃博拉患者。”
应对埃博拉的整体方法
为了降低高传染性患者意外出现在诊所或急诊室的风险，CDC 正在领导一项新的主动监测计划。从 10 月 27 日开始，它将让卫生官员开始每天对任何从西非三个受灾最严重国家入境的人员进行后续跟踪。每位入境旅客，无论是美国公民还是游客，都将收到一个工具包，其中包括体温计、使用说明和健康信息。然后在接下来的 21 天里，他们需要向州或地方卫生部门报告体温，卫生部门将追踪任何停止报告的个人。在一个人出现严重症状之前识别出潜在病例，可以降低病毒传播给其他人的可能性。这也提高了患者的生存机会。仔细的监测和专门的接触者追踪被认为是阻止尼日利亚埃博拉疫情爆发的原因。
麦克格雷戈-斯金纳认为政府可以做得更多。“我们没有采取整体的系统方法。我们没有建立国家培训计划。我们没有建立国家通信中心，”他说。而且风险不仅仅是生物学上的。他认为医护人员非常需要心理咨询。他说，这种病毒很可怕，工作人员需要帮助来应对心理和身体上的问题。