他的可卡因习惯只是冰山一角

迈尔斯*是一个有魅力的年轻人：相貌英俊，风趣健谈，性格温和，还带着一种自嘲式的幽默感。但他也是我病情最严重的病人之一，大量使用可卡因、酒精和抗焦虑药物 Xanax。

他暂时离开了在高知名度金融服务公司的工作岗位。还在上班时，在一个典型的星期五晚上，他会和同事出去，晚上 8 点给毒贩打电话，晚上 10 点开始喝酒。到了午夜，当鸡尾酒带来的昏沉感袭来时，他会开始吸食可卡因。高潮的起伏让他整晚都飘飘然。偶尔他会打架。有时他会发生鲁莽的性行为。第二天早上他会感到深深的内疚和悲伤，并且经常服用几片 Xanax 来“睡过去”。第二天晚上他会重新开始这个循环。这些狂欢会持续两到三天，仅可卡因一项每天就要花费他 500 美元或更多。工作周期间，他会强烈渴望可卡因，并且会在家独自吸食更多。他知道自己需要睡眠——在失眠的夜晚，他会在崩溃前用酒精麻醉自己，有时甚至还穿着西装。

工作中的人开始注意到。可卡因戒断症状——焦虑、易怒和疲劳——在出差和办公室里困扰着他。感到紧张，他在绩效评估前服用了 Xanax，并在老板面前打起了瞌睡。很明显他需要帮助，他的雇主告诉他休假一段时间。

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“我无法控制自己，”当他在纽约市的我的办公室出现时，他承认道。“前几天晚上，在又一次可卡因狂欢之后，我想到我死了比活着更好，那时我给你打了电话。”

迈尔斯并非一日之间陷入如此可怕的境地。几年前他开始工作时，他被高薪和令人兴奋的金融界所吸引。但每周 80 到 100 小时的工作时间压垮了他：他发现越来越难以专注于演示文稿的细节，尤其是在凌晨 2 点，当他为了赶上另一个时区的人设定的早上 8 点的截止日期而工作时。他难以完成项目——他会热情地投入，处理电子表格或 PowerPoint 演示文稿，但当细节变得过于繁琐时，他就会拖延。他的工作充满了疏忽的错误，他开始担心被解雇。

大约在这个时候，他第一次接触到可卡因。他的一位同事在办公室的一个深夜诱惑他使用。最初他没有注意到兴奋感，只是感觉更平静，并毫不费力地继续工作到深夜。他有一种预感，可卡因可以帮助他熬夜更长时间并提高工作效率，他将自己不断升级的使用归因于那个冬天堆积如山的工作时间。他仍然舒适地应对表面上的问题，并且在中期评估中，他的表现被认为正在迅速提高。

但当他住在加利福尼亚州的长期女友决定和他分手时，事情崩溃了，他的可卡因用量激增。自从他开始休假以来——在我见到他之前的几周——迈尔斯试图减少用量。他设法戒掉了酒精和 Xanax，但对可卡因的渴望不停地拉扯着他的思想，直到他屈服。

多巴胺驱动

我们今天将物质使用障碍理解为一种药物基本上劫持大脑的疾病。患者通常完全意识到风险，但渴望和戒断症状会凌驾于他们控制自己的努力之上。强烈的渴望、“快感”的感觉、获取和使用毒品的冲动以及戒断的烦躁不安状态都与大脑中释放的关键神经递质有关：多巴胺 [参见“欲望的货币——多巴胺”]。多巴胺发出奖励和强化刺激存在的信号，而可卡因阻止大脑重新吸收多巴胺。过量的多巴胺使大脑陷入失衡状态：使用、多巴胺释放和消耗的循环，然后是渴望、戒断和复发。

故事中鲜为人知的部分是，多巴胺不仅调节奖励，还在维持注意力和动机方面具有重要功能。多巴胺不仅在边缘系统中释放，边缘系统是大脑中评估和预测奖励的部分，而且还在额叶皮层中释放，额叶皮层负责监督注意力和其他执行功能。当大脑对多巴胺的反应不佳或未能在正确的时间和地点释放多巴胺时，人们会遇到认知困难，例如注意力不集中、精神萎靡、缺乏耐心以及容易犯粗心错误。当这些症状在儿童早期出现时，它们被认为是注意缺陷/多动障碍 (ADHD) 的迹象。

患有 ADHD 的人通常会发展出物质使用障碍，可能是为了自我用药。相反，据估计，20% 到 30% 的物质滥用者患有潜在的 ADHD（而普通人群中约有 4% 的成年人患有 ADHD）。这种重叠的确切原因尚不清楚，并且可能因人而异，但最有可能追溯到多巴胺系统的常见问题。即便如此，患有物质使用障碍的患者常常被低估了 ADHD，因为临床医生不会常规地考虑将这两种疾病联系起来。然而，不认识和治疗这些患者的 ADHD 可能会使他们更难实现戒断并避免复发。

根本原因

为了准确诊断迈尔斯可能存在的 ADHD 症状，我给他的父母打了电话，并使用了成人 ADHD 诊断访谈。评估症状何时以及何时开始出现是巩固 ADHD 诊断的重要考虑因素。迈尔斯的父母告诉我，他从小就“心不在焉”和“坐立不安”。然而，因为他很聪明并且在学校表现良好，他们从未有过任何担忧。

我的深入回顾显示，迈尔斯的 ADHD 症状和物质使用问题都开始得很早。在青春期，他经常在学校感到分心和易怒；有一段时间，他每天吸食大麻，这有助于减轻这些症状。他能够“轻松过关”，因为他的学业不需要他持续的注意力。在大学里，他偶尔会从朋友那里“借”来 Adderall——一种用于治疗 ADHD 的精神兴奋剂药物——来帮助他完成更具挑战性的作业。“它总是让我感觉更平静，”他说，“这应该给我一个线索。”

尽管如此，当我最终做出 ADHD 的诊断并建议处方药物疗程时，迈尔斯犹豫了。“医生，我正在努力戒掉可卡因，”他恳求道。“您真的要让我服用可能会上瘾的东西吗？”

他呼应了临床医生和患者之间普遍存在的担忧，即精神兴奋剂，如 Adderall 和 Ritalin，虽然是治疗 ADHD 的极佳药物，但本身也可能令人上瘾。事实上，证据表明，这些药物的新型长效版本对于 ADHD 是安全有效的，并且很少会形成习惯。此外，最近的研究，包括哥伦比亚大学 Frances R. Levin 及其同事在 2015 年进行的一项调查表明，大剂量的精神兴奋剂不仅可以改善 ADHD 症状，还可以帮助人们戒除成瘾物质并预防复发，尤其是可卡因。

在我们彻底讨论了利弊之后，迈尔斯同意服用缓释 Adderall 胶囊疗程。我们将其与针对可卡因使用障碍的标准认知行为疗法 (CBT) 计划相结合。由于他非常有动力，迈尔斯非常乐于合作——认真完成 CBT 家庭作业，认真努力与毒贩断绝关系，并且总是按时服药。我们还用比酒精和 Xanax 更安全的替代品（如可乐定和加巴喷丁）治疗了他的戒断症状。经过一个月的这种治疗，迈尔斯没有吸毒了，但仍然偶尔会渴望。我们决定继续进行持续的心理治疗，并且我们乐观地认为，当工作压力再次恢复时，他可以避免复发，而且工作压力很快就会恢复。

迈尔斯的治疗成功并非非典型。与普遍看法相反，即使是最严重的物质使用障碍患者，也有很大一部分可以实现戒断。复发很常见，是康复过程的一部分，虽然很严重，但并不是绝望成瘾的迹象。对于迈尔斯和许多其他人来说，认识到 ADHD 症状并成功治疗它们可能是打破循环的关键步骤。

*并非患者的真实姓名。