上周发布的首个丙型肝炎病毒（HCV）治疗指南，以及可以治愈大多数病毒感染的药物的出现，让公共卫生研究人员产生了一种似曾相识的感觉。
在为降低艾滋病药物成本而奋斗了三十年后（价格从 1990 年代的每位患者每年约 10,000 美元降至 2000 年代中期的不到 100 美元），他们再次提出如何让拯救生命的昂贵药物为患者所负担得起。
“我们以前经历过这种情况，”世界卫生组织（WHO）驻瑞士日内瓦全球肝炎项目负责人、指南的主要作者斯特凡·维克托说（见 go.nature.com/bwhguw）。利物浦大学的药理学家安德鲁·希尔补充说，“如果存在政治意愿”，那么类似的成功可能会随之而来。
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HCV 于 1989 年被发现，据估计在全球感染了 1.85 亿人，其中 80% 以上生活在低收入和中等收入国家（见 “病毒载量”）。 例如，埃及约 15% 的人口受到感染。 这种血源性病毒是肝癌和肝硬化的主要原因。
大多数 HCV 病例都被忽视了，主要是因为现有的治疗方法效果不佳且相对昂贵。 抗病毒药物利巴韦林和一种称为干扰素的免疫系统调节剂的组合在一年后治愈的患者不到 50%，同时还会引起疲劳、恶心甚至抑郁。
但这种情况现在将要改变。 首先，一种直接攻击病毒的新型 HCV 药物——于 2011 年获得美国和欧洲监管机构的批准——将治愈率提高到 75% 左右，尽管它并未完全消除对利巴韦林-干扰素疗法的需求。 最近几个月，监管机构又批准了两种药物，可以在三个月后治愈大多数 HCV 感染，并且在许多情况下不需要干扰素。
但这些新药的定价即使在西方国家也引起了质疑，在西方国家，私人医疗保险公司和公共医疗保健系统往往承担药物费用。 吉利德科学公司（Gilead Sciences）在加利福尼亚州福斯特城生产的索磷布韦去年 12 月首次上市时，每片售价 1,000 美元——12 周疗程的价格为 84,000 美元。 总部位于比利时贝尔塞的杨森制药公司（Janssen Pharmaceuticals）已将其西米普韦定价为相同疗程 66,000 美元。 这些价格对于低收入和中等收入国家来说是不可接受的。 但维克托表示，目前尚不清楚价格将如何降至这些国家能够负担得起的水平。
只有在非政府机构、学者和患者的压力下，控制 HIV 的抗逆转录病毒药物才得以进入欠富裕国家。 仿制药生产商表明他们可以廉价地生产这些药物，全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金等资助者介入并为这些药物买单。 一些国家，如巴西和泰国，甚至发布了“强制许可”，以生产 HIV 药物的仿制版本，实际上无视了专利。
维克托表示，这些选择也将对 HCV 药物开放。 “竞争和仿制药生产确实是降低价格的关键。”
今年 3 月，吉利德宣布与埃及达成协议，以 900 美元的价格提供 12 周疗程的索磷布韦。 “我认为这是一个极好的第一步，但这只是第一步，”希尔说。 他补充说，治疗埃及的每例 HCV 病例都将远远超出该国约 45 亿美元的年度医疗保健预算。
吉利德公司企业和医疗事务执行副总裁格雷格·奥尔顿表示，该公司正在与几家印度制造商谈判，以生产索磷布韦的仿制版本。 但是，根据巴黎慈善机构“世界医生组织”的一份报告，仿制药将提供给 60 个主要是低收入国家，而不是许多 HCV 负担沉重的中等收入国家。 与此同时，位于纽约的非营利组织“药品获取与知识倡议”（Initiative for Medicines, Access & Knowledge）已向印度专利局提起诉讼，寻求阻止吉利德获得索磷布韦的专利。
廉价的仿制 HCV 药物指日可待。 在二月份发表在《临床传染病》杂志上的一项分析中，希尔及其团队比较了生产仿制 HIV 药物的成本，并将此分析应用于 HCV 药物的潜在成本（A. Hill et al. Clin. Infect. Dis. 58, 928–936; 2014）。 他们估计，仿制药生产商应该能够以 100-250 美元的价格生产 12 周疗程的药片。 但希尔表示，即使在这些价格下，在需求量很大之前，仿制药生产商也不会生产 HCV 药物。
主要捐助者尚未表明他们愿意为这些药物买单。 总部位于日内瓦的 UNITAID 对新的 WHO 指南表示欢迎，但指出药物的可及性将取决于廉价诊断方法的发展。 “这很可能真的要由各国自己来资助他们的项目，这真的将是一个限制因素，”维克托说。
日内瓦慈善机构“无国界医生组织”的药物获取项目医疗主任詹妮弗·科恩指出，中等收入国家面临的障碍最大。 国际捐助者越来越多地从这些国家撤回支持，而吉利德等制药商可能会将它们视为其产品的未开发市场，因此将它们排除在仿制药许可协议之外。
科恩表示，这些国家应考虑强制许可，就像一些国家对 HIV 药物所做的那样。 世界贸易组织在某些情况下（例如，为了确保负担得起的药品价格）认可这种做法，以保护公共健康。
但成本并非唯一的障碍。 大多数国家的卫生系统都没有配备广泛诊断该疾病或提供药物的条件。 维克托表示，如果全球卫生界不设法将药物送到患者手中，那将是一个错失的机会。 “人们正在死于肝癌、死于肝硬化，”他说，“这些死亡是可以预防的。”
本文经《自然》杂志许可转载。 这篇文章最初于 2014 年 4 月 15 日首次发表。