圣地亚哥 — 这场正在这个富裕的沿海城市肆虐的甲型肝炎疫情可能源于一场棒球比赛——当时，为了迎接2016年全明星赛，市政府将无家可归者从市中心旅游区驱赶到市中心以东日益拥挤的营地和狭窄的公路匝道上。帐篷连绵数个街区。
与此同时，市政府关闭并拆除了公共厕所，以帮助控制猖獗的毒品和卖淫交易，这些交易是它们滋生的。甲型肝炎通过接触感染者粪便传播，在拥挤、不卫生的条件下，这种高度传染性的病毒会爆发式传播。专家表示，无家可归者中的病例激增只是时间问题。
“我并不太惊讶它发生了，而是惊讶它没有更早发生，”加州大学圣地亚哥分校传染病科主任罗伯特·舒利博士说，他目前担任该市市长的非正式健康顾问。“在某些方面，这是一场完美的风暴。”
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今天，帐篷已经消失了。这里有成群新安装的移动厕所，24 小时开放并有人看守。城市里新增了 60 多个洗手站。身穿防护服的工作人员每天早上都在街道和人行道上喷洒漂白剂。成群的护士穿梭于营地，甚至进入河床和峡谷，为无家可归者提供高效的甲型肝炎疫苗。周一，第一个由市政府批准的无家可归者营地——拥有 200 个四人帐篷、保安、淋浴和卫生间——计划在巴尔博亚公园附近的停车场开放。
这是一场非同寻常的控制疫情的行动，到目前为止，已知已导致 481 人患病，17 人死亡，主要是无家可归者或吸毒者，或与他们一起工作的人。圣地亚哥市上次统计时有超过 5,600 名无家可归居民，在美国城市中排名第四，许多卫生官员担心，随着新病例的不断出现，疫情可能会恶化。
“我不指望这个问题会在一夜之间解决，”加州大学洛杉矶分校教授、前洛杉矶县公共卫生部负责人乔纳森·菲尔丁博士说。“可能需要一年或更长时间。”
这里的医生和护士正在与一个极具挑战性的群体打交道，甚至很难找到他们。由于无家可归者居无定所，很少接受定期医疗保健，即使是重病也可能长期被忽视和未得到治疗。就甲型肝炎而言，这使得携带者能够继续传播它。精神疾病以及对政府根深蒂固的不信任感等问题也使得许多无家可归的患者难以接触或沟通。许多人经常拒绝接受免费疫苗或医疗护理。
圣地亚哥县公共卫生官员威尔玛·伍顿博士说：“这是一个新的领域，在很多层面上都具有挑战性。”
一名妇女带着她的物品在圣地亚哥市中心。甲型肝炎疫情已导致许多无家可归者死亡，数百人住院。
周三，这些挑战变得清晰起来，当时县公共卫生护士保琳娜·博本里思和三名同事在市政厅附近一个经常被无家可归者使用的公共厕所外设立站点，温和地询问路人是否接种了疫苗。他们有很多接受者；关于疫情的消息已经在街上传开，许多人感到害怕。
博本里思说：“一开始，很多人说，‘我不需要那个。我不打针。’” “现在人们真的很愿意接受。”
“我每个月都来加强一次吗？”一位最近接种过疫苗的男子问道。“不，只需一次，六个月后，”一位专门负责无家可归者外展的警官回答道，他陪同护士一起工作。
人们坐在博本里思面前，经常停放装满回收金属或睡袋的手推车，卷起袖子。她用酒精湿巾轻轻擦拭沾满灰尘的手臂，然后进行注射。
63 岁的威廉，自称“美元比尔”，卷起袖子，露出晒黑的、纹着纹身的手臂，并在注射时畏缩了一下。他似乎仍然有点警惕，怀疑它是否会有所帮助。“当你住在街上时，没有任何保护，”他说。不过，他还是感谢了博本里思，并听从了她的嘱咐：“洗手，洗手，洗手。”
护士们密切关注可能生病并需要住院治疗的人。“你发烧了吗？你感到恶心吗？”博本里思问道。
但有时很难说服人们去医院。一位明显生病的男子——博本里思说“真的发黄”——拒绝去医院，因为他担心失去他手推车里收集的回收物品。一位团队成员自掏腰包买下了他的回收物品，但该男子仍然拒绝去。“你尽力而为，”博本里思说。
这种奉献精神在护士和医生中显而易见。博本里思指着娇小的克里斯蒂娜·胡因——无家可归者称她为“锤子”——一位厕所服务员，她打开门锁，强制执行两分钟的时间限制，并且自从疫情爆发以来，她每天轮班期间对厕所进行三到四次消毒。
“我没有稀释漂白剂，”她说。“我喷了太多，我都感到头晕。但我必须这样做。”
总的来说，该县已为超过 54,000 名有感染肝炎风险的人接种了疫苗——在街头、诊所、社会服务机构、中央图书馆、监狱和急诊室。这项运动已经覆盖了很多人，以至于卫生工作者发现他们正在与许多手臂上已经贴着创可贴的人交谈。
虽然这里的条件成熟，容易爆发甲型肝炎疫情，但它的到来仍然令人惊讶。自从 1999 年甲型肝炎疫苗问世以来，除了一些与受污染的进口食品有关的疫情外，病毒爆发的次数非常少，而且自从 2006 年甲型肝炎疫苗成为普遍推荐的儿童疫苗以来，爆发的次数就更少了，疾病控制和预防中心病毒性肝炎部门负责人、医学流行病学家莫妮克·福斯特博士说。
（巧合的是，世界首屈一指的传染病会议 IDWeek 本周正在圣地亚哥举行；会议组织者抓住机会增加了一场最新进展会议，以便包括福斯特在内的专家可以讨论疫情。）
虽然这种病毒确实在美国旅行者和男同性恋者中出现，但甲型肝炎很少致命，也不会引起慢性肝病，因此在公共卫生领域并没有引起广泛关注。“在过去的几年里，人们对乙型肝炎和丙型肝炎的关注太多了，甲型肝炎有点被忽视了，”加州大学圣地亚哥分校的舒利说。
该疾病会导致轻度至重度疾病，并通过摄入即使是微量的感染粪便传播。症状包括极度疲劳、腹泻、皮肤和眼睛发黄，以及尿液深如可口可乐。
福斯特说，圣地亚哥菌株不是美国常见的菌株，而是一种名为 1B 的菌株，似乎正在这里传播。她说，它不一定更具毒性，只是在一个已经虚弱的无家可归者群体中造成了严重打击。
圣地亚哥县流行病学和免疫服务处主任埃里克·麦克唐纳博士说，17 例肝炎死亡病例中有许多发生在已经患有肝病的人身上。住院治疗发生在许多情况下，因为受害者年龄较大，并且已经生病或虚弱。
这种病毒很难遏制，因为它有长达 50 天的潜伏期，这意味着一个人可能携带和传播病毒数周才被发现。该县现在每周看到约 20 例新病例，这意味着疫情可能已经趋于平稳，但伍顿说，她要看到另一个月的数据才能确定。
与此同时，疫情已经蔓延出圣地亚哥，因为感染者前往新的城市。福斯特说，美国疾病控制与预防中心已发布全国公共卫生警报，因为在圣地亚哥发现的相同菌株已使洛杉矶、加利福尼亚州圣克鲁斯以及现在的亚利桑那州马里科帕县的一个无家可归者收容所的人患病，并且与科罗拉多州、犹他州和罗德岛州的患者有关。伍顿一直忙于接听来自全国各地公共卫生官员的电话，询问他们应该怎么做。
包括一些无家可归的居民在内的许多批评者认为圣地亚哥的应对措施存在缺陷。49 岁的塔米，红头发，晒伤，缺了几颗牙齿，是最早的病例之一。她在五月份居住在其中一个人口稠密的无家可归者营地时感染了甲型肝炎，并住院五天。“你期望什么？”她说。“没有地方可以上厕所。”
塔米非常虚弱，生病，无法吞咽任何食物，并且“黄得像雏菊”，她的伴侣本杰明说。但在某些方面，现在的情况更糟。塔米和本杰明以及几乎所有其他居住在他们曾经称之为家的长长的帐篷群中的人都被监禁或赶走了，他们说。
最近一个晚上，她和本杰明在几个街区外徘徊，他们的物品整齐地塞在一个购物车里，他们的两只狗放在婴儿车里。他们警惕地注视着警察，等待天黑，这样他们就可以打开帐篷，带着宠物爬进去。他们计划在凌晨 4:30 起床离开。
“我已经受够了，”疲惫的塔米说。“我知道他们必须清理这个地方，但他们的方式不对。”
圣地亚哥市议员大卫·阿尔瓦雷斯骑着自行车通勤回家，穿过无家可归者营地时环顾四周。“这很奇怪。人都去哪儿了？”
阿尔瓦雷斯站在一个新的移动厕所群外面，那里有一个洗手站，但一个人都没有，除了一个孤零零的保安，他在整个轮班期间只看到少数几个人使用厕所。（保安说，其他地区的厕所使用率更高——而且经常发生厕纸被盗事件，厕纸在街上是一种奢侈品。）
阿尔瓦雷斯是市长凯文·福尔科纳和县政府官员的直言不讳的批评者，他一直敦促市政府将无家可归者安置在空置的前公共图书馆、旧会议中心或圣地亚哥闪电队搬到洛杉矶北部后留下的 160 英亩停车场和淋浴设施丰富的训练设施等场所。
他担心，疫情引发的驱赶和清理行动已迫使无家可归者躲藏在峡谷、河床、公园和空地上——并将他们的物品以及病毒一起带走。
“这让我感到震惊，”阿尔瓦雷斯说。“这引出了一个问题，考虑到甲型肝炎的情况，将他们分散到各处是否明智？”
迈克尔·麦康奈尔是一位当地的硬币经销商，随着他看到无家可归者人数逐年增加，他成为了一名无家可归者权益倡导者。他称市政府对疫情的反应几乎是可笑的，并指出，曾经搭建过巨大的帐篷来安置无家可归者——直到市长在 2015 年下令拆除它们。
麦康奈尔说：“他们正在玩‘打地鼠’游戏，到处清理营地。这完全是一场人为的灾难。他们创造了一个让甲型肝炎滋生的环境。”他说，将人们安置在临时帐篷中只是一个权宜之计，需要努力使人们永久脱离街头。
疫情导致地方官员之间以及负责卫生、安全和清洁的市县部门之间相互指责。市长称他的反应是迅速而全面的。
在过去的四年里，来自佐治亚州的 69 岁的珍妮特和她的丈夫本尼（一名前海军陆战队员）每晚都在一家碰撞修理店外度过。她说，他们没有受到打扰，因为她为店主保持人行道的清洁。每天早上，她都会用手捡起垃圾，并将几桶漂白剂倒在人行道上。
她说：“我们以前这里有移动厕所，但在他们发现里面有几具尸体后，他们就把它们移走了。” “现在我发现桶里装满了针头和粪便。”
一些卫生官员推测，疫情爆发的一个诱因可能是该州于 11 月生效的塑料袋禁令。曾经是最后手段的做法——在塑料袋中排便并将其扔进垃圾桶——现在已不再是一种选择。（第一例有记录的甲型肝炎病例发生在 11 月底。）
疫情可能正在引起人们对这种严峻现实的迫切关注。“这是一个警告，我们不能忽视无家可归问题，”杰弗里·诺里斯博士说，他是 Father Joe’s Villages（一个为圣地亚哥无家可归者提供食物、住所和医疗保健的慈善机构）内设的健康中心的医疗主任。
今年 6 月，诺里斯的一位病人死于甲型肝炎，他对此感到震惊。“这真的触及了一个事实，即如果你不处理无家可归者问题，你将面临一场公共卫生危机、一场社会危机和一场政治危机，”他说。“意想不到的后果是巨大的。”