医疗保健配给并非新鲜事 [节选]

在《部分人的医疗保健》一书中，历史学家比阿特丽克斯·霍夫曼考察了医疗保健配给实际上是如何成为美国近代史的常态，以及随着越来越多的人接受医疗保健是一项权利的观念，这种情况可能开始发生转变

在2009年9月关于医疗保健的全国性辩论中，美国前副总统候选人莎拉·佩林声称，奥巴马政府提出的改革将把“配给”引入美国医疗系统。佩林警告说，民主党的提案将“授权未经选举产生的官僚做出影响生死攸关的医疗保健问题的决定”。仅仅几天后，哈佛医学院的研究人员发布了一项研究，结论是每年有45,000名美国人因为缺乏医疗保险和获得医疗保健的机会而死亡。

2010年《患者保护与平价医疗法案》的反对者警告说，新的医疗保健法将导致配给，或限制医疗服务。但许多观察家指出，医疗保健在美国已经实行配给。“我们已经这样做了很多年了，”埃默里大学医学院急诊医学教授兼健康政策副院长亚瑟·凯勒曼博士说。“在这个国家，我们主要根据支付能力进行配给。”事实上，由于医生、医院和治疗的供应永远不会是无限的，因此在每个国家，医疗保健都会被配给，无论是通过政府、私人市场，还是两者结合的方式。

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那么，为什么配给的想法看起来如此，嗯，不美国呢？

原因之一是，美国的医疗保健配给几乎从不被称为这个名字。“配给”这个词让人想起第二次世界大战的艰难岁月，当时政府控制着食品和汽油等必需品的分配。战时配给被理解为必要的和共同的牺牲，因为国家团结在战争努力的背后。但是，自那以后的几十年里，这个词带有了更多的负面含义。现在，配给让美国人想到短缺、候补名单和长队。

然而，一位古典经济学家会说，配给也仅仅意味着通过价格分配商品和服务。拥有全民医疗保健系统的国家通过受控分配来配给医疗保健，无论是通过国家预算、政府设定价格和提供者费用、限制某些服务，还是多种方法的组合。美国的医疗保健系统主要通过价格和保险范围进行配给——而且，本书将论证，还通过许多其他方法。美国人已经学会了害怕欧洲或加拿大型的配给，但没有看到美国在医疗保健中同时实行价格配给和其他类型的配给。

美国的配给不是政府自上而下、集中化的政策。在缺乏全民医疗保健计划的情况下，配给发生在公共和私人医疗保健部门。政府机构、私人医疗保险公司、医院和提供者都在实践配给，方式既有官方的也有非官方的，既有故意的也有无意的，既有可见的也有不可见的。美国的配给方式是复杂、分散且常常自相矛盾的政策和实践的混合体，是美国独有的。

按价格或支付能力配给，对大多数美国人来说是熟悉的。通常，这种分配医疗保健的方式意味着穷人和低收入人群根本无法获得护理，但也意味着他们可能会在一个根据人们是否以及支付多少钱而区别对待的系统中获得不同类型的护理。这也导致许多人因为负担不起而没有保险。但是，按支付能力配给只是美国分配或限制医疗服务的众多方式之一。医疗保健一直按种族配给，例如吉姆·克劳医疗系统和其他类型的种族歧视；按地区配给，例如全国医疗设施和人员分布不均；按就业和职业配给，例如基于工作的医疗保险系统；按地址配给，例如各种医疗保健的居住要求；按保险类型配给，例如限制福利和医生和医院选择的医疗保险；按父母身份配给，例如医疗补助计划（通常排除没有子女的个人）；按年龄配给，例如医疗保险和州儿童健康保险计划——等等。这些类型的医疗保健组织（或混乱），允许某些群体获得服务和保险，但拒绝其他群体，或允许获得某些类型的护理，但不允许获得其他类型的护理，很少被称为配给。但是本书认为，必须将它们定义为配给，以便更全面地了解美国医疗系统的运作方式，并富有成效地讨论改进方法。

美国的独特之处在于其配给护理的方式复杂，有时是隐藏的，并且经常是无意的。美国在富裕国家中也是独一无二的，因为它没有正式承认医疗保健权。除了在急诊室获得援助的权利（自1986年以来才存在，即使那样也仅要求患者病情稳定）外，美国人在法律或宪法上没有获得医疗保健的权利。许多其他国家在其法律或宪法文件中都包含了医疗保健权，实际上所有富裕的民主国家（美国除外）都将全民医疗保健作为其公民的一项权利来提供。这些医疗保健权的范围和定义各不相同，各国创建了许多不同类型的医疗保健系统来帮助实施这些权利，但它们共同之处在于，获得服务和/或保险的权利是普遍的，适用于该国的所有公民。美国医疗保健系统中的少数权利——例如紧急治疗权以及老年人和退伍军人获得医疗保险的权利——仅适用于特定人群或特定类型的护理。这些有选择性的、有限的医疗保健权利是美国配给保险和服务的另一种方式，尽管我们很少以这种方式谈论它。

尽管美国缺乏普遍的医疗保健权，但在一个“不可剥夺的权利”是公民身份和民族认同核心的国家，医疗保健应该是一项权利的论点仍然很有说服力。从富兰克林·D·罗斯福到巴拉克·奥巴马的总统都曾宣布医疗保健是一项权利，而不仅仅是一种特权。几十年的民意调查显示，公众普遍认同获得医疗保健是或应该是权利的说法。

本书讲述了自1930年以来美国医疗保健系统发展中权利和配给的故事。由于美国在医疗保健系统中承认的权利很少，同时拒绝承认配给的存在，这是一项具有挑战性的任务。为了揭示配给的历史，以下章节重点关注获得医疗保健和拒绝医疗保健的并行主题。它们讲述了自1930年代以来美国人如何寻求获得医疗服务，以及该系统如何急剧增长，目标是将现代医学的益处带给每个人。与此同时，拒绝获得服务，以及拒绝使医疗保健的益处平等地提供，也定义了该系统。获得服务和拒绝服务的历史是美国配给方式的历史，也是医疗保健系统（其令人印象深刻的益处可供某些人使用，但并非所有人）的历史。

理想的人人享有服务与拒绝医疗保健的现实之间的冲突也有助于揭示美国医疗保健权利的历史。“之所以对医疗保健权大惊小怪，是因为有太多人被排除在外，”医学伦理学家拉里·丘吉尔写道。