三十分钟和一张索引卡。这就是临床心理学家克雷格·布莱恩与有自杀念头的士兵进行他所谓的危机应对计划所需的时间。“告诉我你试图自杀的那天的故事，”布莱恩问道。然后他倾听，并跟进旨在建立信任和发现预警信号的问题。“你怎么知道自己压力过大了？”接下来是计划模式，确定自我管理策略，例如锻炼。布莱恩还询问活着的理由。“即使事情很糟糕，你生活中有什么美好的事情？”最后，在卡片上，士兵手写了一份“安全网”紧急资源清单：危机热线、治疗师、911、急诊室。
这种简单的方法在几个方面不同于更传统的疗法。它完全专注于自杀念头和行为，而不是抑郁症、创伤后应激障碍或任何其他精神疾病的症状。它为人们可以做什么提供选择，而不是告诉他们不能做什么，这与早在 1970 年代初就存在的安全合同不同，后者要求有自杀倾向的人承诺不伤害自己。它速度很快，可能不一定需要专业人士。最重要的是，它有效。去年，布莱恩和他的同事报告说，在一组 97 名有自杀念头和行为的士兵中，接受危机应对计划的人在未来六个月内尝试自杀的可能性比接受其他方式治疗的人低 76%。
结果的强度甚至让布莱恩感到惊讶，他是犹他大学国家退伍军人研究中心执行主任。但这为他已经知道的事情提供了更多证据。“我们正处于自杀预防的范式转变之中，”他说。“现在有大量新的研究对许多旧的假设提出质疑，这些假设不仅研究人员，而且医疗保健提供者和公众都对自杀抱有。”
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几十年来，自杀一直潜伏在阴影中，受到污名的压制。自杀曾经被认为是犯罪，在某些宗教中仍然被视为罪孽。即使是那些知道自杀念头和行为源于脑部疾病或心理障碍的人，也一直回避或误解这个问题——医院和学校一直不愿进行筛查，药物试验排除了有自杀倾向的患者，资助机构也不愿支持研究。在该领域工作的少数临床医生和科学家进展甚微。
与此同时，自杀率却在上升。1999 年至 2016 年间，美国总体自杀率上升了 28%。某些群体的升幅更大：中年妇女和男性的自杀率分别跃升了 64% 和 40%。在 10 岁至 14 岁的女孩中，自杀率增加了两倍多，尽管仍然非常低。自 2001 年以来，退伍军人的自杀风险也有所攀升——他们现在比平民自杀的可能性高 20%。2016 年，近 45,000 名美国人死于自杀，使其成为第十大死因。每有一个人死于自杀，就有近 300 人考虑过自杀。
最终，自杀已成为一个不容忽视的紧迫问题，军人自杀率的上升尤其有力地呼吁采取行动。美国国防部、美国退伍军人事务部和国家精神卫生研究所正在推动进展，新一代自杀学家正在努力将自杀从阴影中拉出来，并给予拯救生命所需的关注。这意味着正面应对自杀这一状况，并认识到，在通往自杀死亡的痛苦道路上——从最早的预警信号到最后的尝试——旧的诊断策略和疗法都行不通。
研究人员已经应用了新的想法和开创性的技术来取代它们，并开始看到有希望的结果。从布莱恩的清单等低技术方法，到应用机器学习算法来分析医疗记录和患者思维模式，越来越多的工作表明，我们可能最终能够扭转自杀率的曲线。仍然存在相当大的挑战——将想法转化为实践，扩大规模，并让临床医生采用它们。但国家精神卫生研究所所长约书亚·戈登在 2016 年上任后，立即宣布自杀是他三大优先事项之一，他说：“我们现在有了一个循证基础，可以识别高危人群并进行干预以降低这种风险。我对我们能够改变现状抱有很大的希望。”
识别风险
人类的自保本能很强。那么，是什么驱使人们考虑伤害自己呢？自杀理论一直假设社会孤立、难以承受的痛苦（主要是心理上的）和绝望的混合。目前仍未达成共识，但 2005 年，佛罗里达州立大学的临床心理学家托马斯·乔伊纳增加了“后天能力”的概念。它承认，采取自杀行为需要克服对伤害和死亡的自然厌恶的能力，并非每个痛苦的人都能实现这一目标。这种洞察力导致了一套新的理论，将意念和行动分开。不列颠哥伦比亚大学的大卫·克隆斯基和犹他大学的亚历克西斯·梅的三步理论指出，性格（如个性）、经历（战斗暴露）和实用性（枪支的可用性）都有助于自杀能力。
然而，更好的理论尚未转化为对谁最有可能尝试自杀的更好估计。2016 年，一项结合了数十年风险因素研究的分析发现，预测能力在过去 50 年中没有提高。“临床医生在预测谁有风险方面，并不比抛硬币好多少，”哈佛大学临床心理学家、2011 年麦克阿瑟奖学金获得者马修·诺克说，他因其在自杀方面的创新研究而获奖。
来源：阿曼达·蒙塔内斯；来源：疾病控制与预防中心
例如，抑郁症一直位居预警信号列表的前列，但诺克的分析揭示了它本身在做出预测方面的无效性——而且大多数风险因素都是传统上单独评估的。虽然许多自杀未遂者确实患有抑郁症，但更多患有抑郁症的人并没有尝试自杀。“自杀跨越所有诊断；因此，诊断并不那么重要，”布莱恩说。“多年来，我们一直本末倒置。自杀不是精神疾病的症状。而是精神疾病通常是导致自杀行为的脆弱性的体现。”
为了更准确地识别这些脆弱性，包括诺克的团队在内的几个研究团队已将机器学习应用于电子健康记录，这是他们正在探索的各种有希望的途径之一。这些算法同时搜索数千个潜在的风险因素，从年龄和种族到药物、住院和门诊次数，以及精神分裂症或情绪障碍的诊断，并且可以被教导比人类更有效地做出预测。在 2017 年的一项研究中，范德比尔特大学的数据科学家科林·沃尔什以及佛罗里达州立大学的杰西卡·里贝罗和约瑟夫·富兰克林（后者之前是诺克实验室的博士后研究员）使用了这项技术来审查大量记录。他们的研究包括 3,250 名曾尝试自杀的患者和另外 1,900 名未尝试自杀的患者（对照组）。
他们的策略在回顾性预测谁会在两年内尝试自杀方面达到了 80% 到 90% 的准确率，并且在预测某人是否会在一周内这样做方面达到了 92% 的准确率。到目前为止，这些算法也产生了很多误报，错误地标记了自杀未遂的风险。但研究人员正在努力提高准确性并广泛测试它们。“我们的想法是拥有一个软件程序，该程序可以在医疗记录上运行，生成风险评分，”诺克说。
诺克还研究了新的生物或行为信号，这些信号可以在患者无法或不愿承认有自杀念头时可靠地传达风险。他实验室开发的一项四分钟的内隐关联测试被证明非常擅长衡量人们对自杀的看法，无论他们说什么。在测试中，在最初的几次试验中，“死亡”和“我”这两个词出现在屏幕的一侧，而“生命”和“不是我”这两个词出现在另一侧。然后，与这些类别相关的词语——“死亡”、“他们”、“生存”、“我”——一次一个地出现在屏幕中央。参与者按下一个键，如果新词属于左侧的配对词，则按下另一个键，如果它属于右侧的配对词。然后配对切换，现在“生命”与“我”配对，“死亡”与“不是我”配对。当“死亡”和“我”一起闪烁时，反应更快的人在未来六个月内尝试自杀的可能性大约是原来的三倍。这些最初于 2010 年发表的调查结果已在数千名参与者中重复多次。
最近，诺克在马萨诸塞州综合医院急诊科启动了一项更大的研究，该研究将 iPad 上进行的内隐关联测试与沃尔什及其同事演示的健康记录的机器学习审查相结合，以及 iPad 上关于已知自杀风险因素的自我报告问题和寻找遗传标记的血液检查。“在过去的几年里，我们在这里和那里取得了一些令人鼓舞的结果，”诺克说，然后问道：“如果我们把所有这些都放在一个计算器中，就像他们对心脏病所做的那样呢？你去看医生，根据你的身高、体重、年龄和胆固醇，他们会说这是你在明年发生心脏病的概率。我们能对自杀未遂做同样的事情吗？”
其他实验离实际应用还很远，但仍然很有趣。诺克的内隐关联测试引起了卡内基梅隆大学认知神经科学家马塞尔·贾斯特的注意，他使用功能性磁共振成像 (fMRI) 和机器学习来识别与思维模式相对应的脑活动模式。例如，如果扫描仪中的人被给出“陪审团”这个词，贾斯特的方法可以检测到受试者正在思考一群人、权威和规则，但并非这些人正坐在法庭上评估证据。正如诺克、贾斯特、匹兹堡大学精神病学家大卫·布伦特及其同事在 2017 年在《自然人类行为》杂志上报道的那样，贾斯特的神经语义学方法揭示，一些有自杀倾向的人的大脑对与生命和死亡相关的正面和负面词语反应不同，在区分 17 名曾考虑过自杀的受试者与 17 名未曾考虑过自杀的受试者时，正确率达到 91%。贾斯特现在想重复这项工作，看看是否可以使用脑电图来管理它，脑电图是一种成本较低的技术，可以监测大脑中的电活动，但这项工作仍处于早期阶段。
幸运的是，智能手机等技术比 fMRI 更容易获得，并且已经开始为在高风险时期监测自杀念头的需求提供解决方案。“有自杀风险的人可能比没有风险的人对压力情况的反应更强烈，但我们不能总是实验室中诱导那种压力，”诺克实验室的研究助理埃文·克莱曼说。研究人员正在试验用于监测患者情绪和生理变化的工具。有一些智能手机应用程序可以与患者联系，或者腕戴式生物传感器可以跟踪皮肤电导率、皮肤温度和心率。如果患者在家中与配偶发生争吵，医生会立即知道他们的病人增加了压力。这些技术有助于人们认识到，临床医生需要在数小时、数天或数周内而不是数月或数年内评估风险。类似 Fitbit 的手环正在青少年和成人住院患者的住院病房中进行测试，结果尚未公布，但“我们认为这里有很大的希望，”诺克说。
提出问题
预防技术要求有自杀念头或行为的人正在接受某种形式的治疗。不幸的是，大多数人没有。即使是那些去看医疗保健提供者的人也并不总能得到帮助。大约一半的自杀受害者在死亡前 30 天内去过医疗机构（不一定是由于自杀风险）。但不到一半的精神卫生专业人员在研究生或医学院期间接受过充分的自杀风险评估或干预培训，而且大多数美国急诊室通常无法获得超出基本精神卫生资源的资源。
这种情况正在改变。自杀预防的一个日益流行的口号是：“提出问题”。要直接解决自杀问题，我们必须直接询问。 （这样做不会将想法植入某人的脑海。）2016 年 2 月，医院认证管理机构建议医院对所有就诊患者进行自杀风险筛查。这是一个很好的步骤，但并非每个机构都知道如何应对。“人们开始争先恐后地提出自己的问题，”国家精神卫生研究所的儿科心理学家丽莎·霍洛维茨说。“要么他们检测不足，要么他们过度检测，使已经捉襟见肘的资源负担过重。”因此，正在努力确保适当的筛查和充分的后续行动。2017 年，来自美国各地的调查人员报告了一项由国家精神卫生研究所资助的研究，以在八个急诊室测试一种筛查工具。与照常治疗相比，仅筛查本身并没有影响随后的自杀未遂，但将干预添加到筛查中，自杀未遂风险降低了 5%，幅度不大但意义重大。
霍洛维茨现在领导一项工作，旨在尽可能多地在医院中推广一种针对 10 岁至 24 岁年轻人的简短筛查工具。该工具名为“询问自杀筛查问题 (ASQ)”，开头是：“在过去几周内，您是否希望自己已经死了？”霍洛维茨仍在处理数万名接受过该工具的孩子的数据，但她感到鼓舞：“人们担心这会打开潘多拉魔盒，但我们发现的是，你可以检测到风险，而且它是可管理的。”另一个惊人的发现：当被问及是否希望被询问自杀风险时，95% 的受访儿童表示愿意。
在那些没有进入医疗机构的人中，社交媒体可能会提供其他类型的预警信号。布莱恩和他的同事审查了 315 名死于自杀或其他原因的军人的社交媒体网络。在每个人去世前的 12 个月里，他们寻找内容上的差异——例如，提及人际关系或财务问题、自杀念头或行为，或健康或愤怒问题。通过检测此类内容中的模式，他们可以清楚地区分谁死于自杀，谁没有。一项后续研究揭示了士兵在这段时间内的情绪生活有多么多变。“当人们自杀时，在他们去世前的这段时间里，他们会有好日子和坏日子，”布莱恩说。“这是动荡不安的。”过去，数据分析过去常常将这些起伏视为噪音，但通过意识到它们包含关键信息——可变性是信号而不是噪音——布莱恩的团队可以估计个人最有可能自杀的时间。
现在他们正在研究如何前瞻性地做到这一点。布莱恩说，如果朋友和家人知道该注意什么，社交媒体的分析可能会在医生办公室之外变得更加相关。但是一些临床医生可以并且确实会访问没有隐私限制的帖子和推文。此外，布莱恩已经在患者的逐次评估数据中使用了相同的分析方法，并发现它可能会改善对患者状态的跟踪和监测。
一种比较明显的降低自杀率的方法只是消除机会。那些受挫的人并非最终都会找到方法；十分之九的自杀未遂者会继续活完一生。经过多年关于成本和有效性的争论，推动这种“手段限制”终于看到了结果。2015 年《柳叶刀精神病学》杂志上的一份报告发现，在已知的自杀地点设置安全网可将死亡率降低 58%（平均值从每年 5.8 人降至 2.4 人）。去年 12 月，在纽约市和新泽西州之间横跨哈德逊河的乔治华盛顿大桥上，临时架起了 11 英尺高的网状安全围栏，高于现有的齐腰高的栏杆，2017 年有 15 人在那里自杀身亡，另有 68 人试图自杀。永久性围栏将成为更大规模修复工程的一部分。在旧金山的金门大桥上，自 1937 年开放以来，已有 1,700 多人跳桥自杀身亡，目前正在建造一个不锈钢网，该网将延伸到人行道外 20 英尺。2012 年，在纽约大学埃尔默·霍姆斯·鲍勃斯特图书馆，在三名学生在那里跳楼自杀身亡后，在 12 层中庭安装了穿孔金属墙。
如果能让枪支更难获得，可能会防止更多人死亡。近一半的自杀未遂事件涉及枪支，其中超过 80% 的未遂事件导致死亡。根据 2004 年《美国流行病学杂志》上的一项研究，家中拥有枪支与自杀风险增加有关。但是，消除枪支作为自杀预防方法与政治上爆炸性的枪支管制问题纠缠在一起，因此这一领域不太可能很快发生改变。
有效的治疗
更好的预测和问题——甚至阻止尝试的方法——只有在临床医生能够转向减少自杀念头和行为并恢复生活质量的治疗方法时才有用。一种值得注意的方法，辩证行为疗法 (DBT)，已经证明了自己——在某些患者群体中，自杀未遂事件持续减少约一半。
这种疗法由华盛顿大学临床心理学家玛莎·莱恩汉在 1980 年代开发，用于治疗患有边缘型人格障碍的有自杀倾向的患者，该疗法包括一个强化方案，需要每周多次开会，为期一年，并且需要对治疗师进行广泛的培训。或许是难以找到足够多的训练有素的专业人员以及治疗所需的承诺解释了为什么仅靠 DBT 无法在降低自杀率方面取得进展。
为了产生更广泛的影响，自杀治疗必须扩大规模，并辅以急诊室外甚至可以通过 iTunes 商店下载的方式获得的选项。2017 年《美国精神病学杂志》上的一项研究表明，低剂量的氯胺酮（一种麻醉药物）可在 24 小时内显着减少自杀念头，比其他抗抑郁药快得多。富兰克林和诺克开发的一款类似游戏的应用程序也显示出希望。它将与自杀相关的图像——血液、伤口和刀具——与蛇、蜘蛛等令人厌恶的图片相匹配。然后，它应用经典条件反射方法——训练某人改变其对刺激的自然反应——使人们不喜欢自杀的想法。在对最近有自杀念头的参与者进行的三项随机试验中，每天玩几分钟，持续一个月，持续降低了自杀行为的风险，尽管效果在停止玩游戏时消失了。这款名为 Tec-Tec 的游戏（代表治疗性评估条件反射）现已在 App Store 上架。
布莱恩专注于识别 DBT 和其他认知疗法中有效的成分，并开发可以传授给非医疗保健提供者的治疗方法。“基本成分归结为两个基本因素，”他说。“第一个是情绪失调，即识别我们感受的能力，然后是改变它的能力。第二个关键要素是认知灵活性，即产生选择的能力，或者不陷入某些思维过程、信念或假设的能力。”这两个要素可以通过正念或放松训练、重构消极思维和鼓励社会联系等策略来解决。布莱恩最初的 12 次疗程，他称之为简短的认知行为疗法，纳入了这些要素，并将自杀未遂事件减少了 60%。
危机应对计划，他的 30 分钟干预，最初是作为更长疗法的紧急部分而出现的。“我们的想法是，让我们在某人处于危机中时这样做，并在短期内降低该人的风险，然后他或她将与正在进行的精神卫生治疗联系起来，这将提供长期的解决方案，”布莱恩说。但在对仅接受危机应对计划的患者进行为期六个月的随访中，效果不仅保持了，而且还加强了。“这让我们对治疗有了非常不同的看法，”他指出。“如此简单的东西怎么会如此有效？这就是我们现在的处境。接下来我们需要做什么来弄清楚这一点，使其更好地发挥作用？”
更广泛地提出这个问题可能会推动我们朝着实现国家自杀预防行动联盟（一个公私合作伙伴关系）设定的雄心勃勃的目标迈进，即到 2025 年将自杀率降低 20%。这一目标将提供切实的证据，证明可以预测、解决和改善导致一个人想要死亡的痛苦和绝望。
如果您有自杀念头，请拨打国家自杀预防生命线 1-800-273-TALK (8255)，或发送短信 TALK 至 741741 联系危机短信热线。