西奥看起来不像会沉迷赌博的人。他是一位文学明星，24 岁时出版了他的第一部小说，并获得了巨大的成功。在欧洲旅行期间，他开始光顾优雅的赌场，起初只是涉足轮盘赌等桌面游戏。但随着时间的推移，这种愉快的消遣变成了一种强迫症，几年之内他就输光了几乎所有的钱。他继续创作广受好评的书籍——一度在一个月内就创作出一部新小说来偿还紧急债务——但他仍在努力维持生计，他的妻子很快不得不卖掉她的珠宝。值得注意的是，除了赌博之外，他的生活似乎一切都很好。他的写作受到尊重，家庭生活也很美满。他只是上瘾了。
“西奥”实际上是费奥多尔·陀思妥耶夫斯基，典型的赌博成瘾者。尽管对人类状况有着深刻的洞察力，陀思妥耶夫斯基多年来一直与赌博作斗争，并且几乎破产了好几次。他的半自传体小说《赌徒》——为了偿还债务而写，于 1867 年出版——对强迫性赌博的描述非常出色，以至于 20 世纪的精神病学家将其作为赌博成瘾概念的模型进行研究。
早在一个多世纪以前，人们就已经意识到，一个人可能会患上今天所谓的行为成瘾：一种压倒性的、重复的和有害的行为模式，与药物或酒精滥用无关。现在，在陀思妥耶夫斯基第一次走进浪漫时代欧洲赌场 150 年后，对性、饮食、电子游戏和其他行为的成瘾在医学界和公众的某些领域获得了严肃的认可。行为成瘾的受害者正在新闻中出现：不仅仅是赌徒挥霍掉毕生积蓄，还有色情成瘾者在高速公路上对着 iPhone 自慰，甚至还有婴儿因父母沉迷于电子游戏而被遗弃致死。然而，怀疑论者认为，将成瘾的标签贴在这些习惯上是不恰当地为不良行为开脱。
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这些行为是精神障碍吗？ 许多人正在努力限制他们的屏幕时间或注意他们的饮食，但这是否意味着互联网和食物成瘾的流行病正在我们身边？ 支持者认为，手头有神经科学证据，行为成瘾是脑部疾病，但批评者质疑这些解释，并抗议我们不必要地将日常痛苦医学化。
这让像我这样的精神科医生处境艰难。 在我在纽约市的诊所中，去年向我咨询互联网成瘾的人数超过了可卡因和海洛因成瘾的总和。 很难否认，对于他们中的一些人来说，行为成瘾是真实存在的——这些人真的被重复的、有害的行为所淹没。 他们的学业、婚姻或工作正因他们无法控制的行为而面临危险。 他们真心想停止，但他们感到无能为力。 精神障碍简单地定义为导致伤害的功能失调的思维过程或行为。 在我看来，一些行为成瘾显然符合这种描述——自从陀思妥耶夫斯基时代以来，我们有这种直觉是有原因的。
然而，许多人急于自我诊断为行为成瘾，而没有意识到驱动他们问题的潜在抑郁或焦虑。 对他们的治疗可能有不同的考虑因素，研究才刚刚开始提供关于如何帮助这些不同类型的成瘾的线索。 毕竟，所有问题和辩论的目标都是——我们如何才能最好地帮助那些正在受苦的人们？
当我着手了解这种现象时，我发现即使是该领域的专家也存在分歧——其中包括那些支持行为成瘾观点的人。 但一路走来，我也瞥见了解决问题的途径。
失序的欲望
早在陀思妥耶夫斯基之前，人们就对性、饮食和金钱做出了不健康的选择。 圣奥古斯丁的《忏悔录》写于公元 400 年左右，错综复杂地探讨了对性冲动失去控制的问题。 “成瘾”一词的词根被认为来自拉丁语中表示“奉献”的词，在 19 世纪之前，该词通常用于积极地描述行为，例如献身于公共服务或“沉迷于书籍”。 但很快，一种对成瘾的更阴暗的看法开始出现。
在 20 世纪，禁酒运动、精神病学的发展以及匿名戒酒互助会的兴起都塑造了成瘾的疾病模型：对药物和酒精失去控制是一种慢性的、复发的、终生的疾病。 早在 1957 年，匿名戒赌互助会和匿名暴食者互助会等分支 12 步计划就将成瘾模型应用于不涉及药物或酒精的问题。
1980 年，“病理性赌博”被添加到《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）中，这是美国精神病学协会对精神障碍的官方分类，作为一种值得进一步研究的疾病。 1990 年，伦敦的精神病学研究员艾萨克·马克斯在《英国成瘾杂志》上发表了一篇被广泛引用的社论，描述了“非化学”成瘾，此后，这个想法受到了主流研究人员和临床医生的越来越多的关注。
在流行文化中，行为成瘾也越来越受到认可。 电影如《羞耻》和《唐璜》生动地描绘了性和色情成瘾。 不管好坏，性成瘾是不忠名人的常用借口。 互联网成瘾的住宅康复中心在中国蓬勃发展，甚至开始在美国出现。 此外，随着发达国家应对肥胖问题，食物成瘾模型越来越多地被用来解释某些人无法控制的饮食。
然而，与此同时，对成瘾的学术理解是一个概念雷区。 有组织的精神病学长期以来一直回避甚至使用“成瘾”这个词。 DSM 以前称之为“依赖性”，这是一个替代术语，强调了成瘾是一种慢性的、复发的疾病，与其他不健康的药物和酒精使用明显不同。
“真正”成瘾和其他有害药物滥用模式之间的这种区别已从最新版的 DSM-5 中删除，该版本于 2013 年发布。 该更新彻底改变了成瘾的定义，将“依赖性”和较温和形式的“物质滥用”合并为一个条件，即“物质使用障碍”，在轻度和极端病例之间没有明确的划分。 该决定基于来自超过 200,000 名研究参与者的数据，这些数据表明，从最坏的情况到不太严重的物质使用问题，存在一个均匀的连续体。
对成瘾的这种不断变化的理解使得定义行为成瘾变得更加困难。 赌博成瘾像药物成瘾一样，还是其他什么？ 大多数行为成瘾的证据基础远不如物质成瘾的证据基础那么可靠，但研究正在开始填补空白。
赌博得到应有的重视
研究人员越来越多地使用神经科学工具来论证行为成瘾是基于大脑的疾病。 例如，早在 2000 年代初期，临床医生还不确定如何对病理性赌博进行分类。 有些人认为它看起来更像强迫症，而不是药物或酒精成瘾。 从他们的角度来看，向老虎机里投币或重复洗手看起来几乎相同——非理性的、强迫性的和几乎是自动的。
耶鲁大学的赌博研究员马克·N·波坦扎于 2003 年发表了一项启发性的研究。 使用功能性 MRI（一种评估大脑血流的方法），他的团队测量了有赌博问题的人在扫描仪中观看挑衅性视频时的大脑活动：意外之财的刺激、新筹码的碰撞声、纸牌的飘动。 影像显示腹内侧前额叶皮层 (vmPFC) 的活动减少，vmPFC 是额叶中间区域，与调节冲动有关。 强迫症患者表现出相反的结果：他们在强迫思维期间 vmPFC 激活增加，表明存在过度的想法和先占观念。 这些和随后的影像学发现表明，问题赌徒的大脑活动看起来与药物和酒精成瘾者相似。
2005 年，德国汉堡的一组研究人员使用 fMRI 发现了行为成瘾和物质成瘾之间的更多相似之处。 他们测量了腹侧纹状体（一种富含多巴胺并与对奖励的敏感性相关的深层大脑结构）的反应。 已表明，药物和酒精成瘾者的腹侧纹状体活动减少，多巴胺水平也发生改变。 这种降低的活动与奖励不足的想法一致：成瘾者对奖励的反应迟钝，驱使他们通过寻求更多的满足感来补偿。 果不其然，这项研究中的赌徒表现出腹侧纹状体活动较少。
这些发现支持了将“赌博障碍”正式添加到 DSM-5 中。 唯一添加到 DSM-5 中的其他行为成瘾是“网络游戏障碍”，但仅在附录中作为一种有待进一步研究的情况。 然而，关于一般行为成瘾的争论非常激烈，行为成瘾和物质成瘾之间的科学共性是支持者论点的关键。
非常像毒品
关于行为成瘾的许多科学研究都集中在将它们与物质依赖性进行比较和对比。 除了增强它们作为障碍的地位外，这样做还可以为类似的治疗是否可能有效、此类干预措施是否应由保险公司承保以及社会应如何对待遭受这些痛苦的人们提供线索。
自波坦扎具有影响力的赌博研究以来，已经进行了大量的 fMRI 研究。 他的初步发现已被多次复制，并且所涉及的大脑区域相对一致。 初步的脑成像研究发现，食物、性和互联网成瘾也存在一些类似的结果，尽管结果并不总是完全一致。 总的来说，这些发现与传统物质使用障碍研究的发现并不完全一致。
对这些疾病的神经化学研究也处于初步阶段，但一些研究人员发现，食物和互联网成瘾患者的神经递质受体功能发生了改变。 例如，使用正电子发射断层扫描的研究表明，肥胖者和互联网成瘾者在静息状态下腹侧纹状体的多巴胺产生区域的活动水平较低。 然而，对强迫性赌徒的 PET 研究显示出相互矛盾的结果。 在食物成瘾中，来自啮齿动物的大量证据表明，多巴胺等神经递质发生了变化。 因此，尽管神经化学方面有一些有趣的线索，但结论仍未确定。
行为成瘾可能与物质成瘾非常相似的另一个线索是，一些药物治疗似乎对这两种疾病都有效。 例如，纳曲酮是一种阻断大脑中阿片受体的药物，自 1990 年代以来已成功治疗酒精和阿片类药物依赖。 最近的证据表明，它可以帮助治疗赌博成瘾，一些小型试验暗示它可能缓解性成瘾。
这些汇合表明，行为成瘾和物质成瘾可能具有相同的根本原因——大型人口调查显示，这两种类型的成瘾往往同时发生，这一事实也证明了这一点。 这些发现通常让那些想知道为什么自己无法克服重复行为的人感到安慰——将它定义为“真正的”成瘾可以减轻羞耻感并加速康复。 对于我和其他临床医生来说，行为成瘾和药物成瘾之间的相似之处有助于我们选择并对我们的治疗策略充满信心。
然而，就像物质成瘾者一样，表现出行为问题迹象的人通常还有其他精神障碍，这些障碍可能会使诊断情况变得复杂。 为了给他们最好的治疗，有时重要的是更仔细地研究他们行为的根本原因。
为什么是我？
行为成瘾患者经常问我，他们是否注定要成为瘾君子——他们对控制权的斗争是否是他们性格的内在组成部分。 多年来我们已经知道，遗传因素解释了高达 50% 的成瘾风险，包括问题赌博。 最近，对其他行为成瘾的遗传研究也发现了类似的结果。 2014 年对 800 多对中国双胞胎的研究和 2015 年对 5,000 多对荷兰双胞胎的研究都发现，从统计学上讲，遗传因素解释了大约一半的强迫性互联网使用风险。 然而，确切的遗传贡献过于复杂，无法根据个人的基因构成进行解释。
其他因素可能会在一个人出生之前就开始发挥作用，啮齿动物的食物成瘾研究就说明了这一点。 在 2010 年的一项研究中，与正常饮食的对照组小鼠相比，高热量、高脂肪饮食的小鼠母亲将对脂肪的过度偏好传递给了它们的后代。 这种偏好似乎是通过表观遗传改变传递下来的，这些改变影响了大脑中负责多巴胺管理蛋白的基因的表达。
生活经历、早期接触和许多其他环境因素可能在引导一个人走向成瘾方面发挥作用——现实情况是，只有少数接触潜在成瘾物质或行为的人最终会上瘾，而科学家对原因知之甚少。 不幸的是，脑成像研究无法回答这个问题。 如果你可以回到过去并将陀思妥耶夫斯基放入扫描仪，他几乎肯定会在他大脑的奖励中心显示出改变的激活，但这并不一定告诉你赌博是他的根本问题。 也许他反而受到存在主义焦虑、西伯利亚流放的创伤，甚至是他有记录在案的颞叶癫痫症的驱使。
解释机制与揭示原因不同。 从大脑激活的 fMRI 研究到神经递质的复杂功能，因果关系问题是解释这项研究的一个主要症结所在。 基本知识很清楚：大脑有回路，可以对快乐的感觉和对奖励的预期做出反应。 在一些易受伤害的个体中，这些回路会适应以应对极端重复的令人愉悦的活动。 然而，这个过程仅说明了“如何”，而不是“为什么”； 最终驱动行为的原因仍然无法解释。
帕金森病治疗中一个意想不到的例子说明了这个谜团。 这种疾病使用直接作用于多巴胺受体的药物治疗，并且由于这些药物会扰乱奖励系统，因此一些帕金森病患者会产生强迫行为。 对某些人来说，饮食、性行为或赌博会变得令人上瘾。 其他人则滥用这些药物，服用超出处方剂量的药物并四处寻医以获得额外的剂量。 但是，很多人并没有产生任何强迫行为，即使他们经历了相同的潜在影响——引入了强大的多巴胺作用药物。
因此，将成瘾的解剖结构简化为“奖励系统”过于简单。 然而，关于奖励系统的讨论主导了关于成瘾的科学论述，部分原因是整合所有其他重要维度——社会、心理，甚至哲学方面的担忧——具有挑战性。
社会成本
当提议将性欲亢进障碍作为一种新的诊断时，精神病学界的批评者表达了对社会和法律影响的担忧。 这种障碍会在涉及性犯罪者的法庭案件中被滥用吗？ 住宅治疗中心会如雨后春笋般涌现，以不公平地从时尚诊断中获利吗？ 或者这种障碍会被用作性侵犯的借口吗？
除了具体的风险之外，还有一种流行的观点认为，将强迫性性行为和购物等行为医学化可能会使人们承担不应有的病人角色。 有人认为，保留社会通常对花花公子和挥霍无度的人的谴责具有一定的价值。 负面的公众认知实际上可能有助于约束某些人，而新的诊断可能会不恰当地免除他们的责任。
如果更多的行为成瘾被归类为精神障碍——随着支持者继续收集神经科学证据，它们几乎肯定会被归类为精神障碍——那么将会产生社会后果。 保险范围、残疾鉴定或公众对“疯狂与邪恶”的理解——利害攸关。 另一方面，限制对行为成瘾的认可可能会减少对真正痛苦的人的识别和治疗。 只要行为成瘾在某人的生活中造成重大伤害，我认为就需要承认它。
然而，研究人员有时会忽略危害问题，这导致了一些奇怪的提议。 例如，法国研究人员最近提出了“探戈成瘾”。 他们声称发现三分之一的休闲舞蹈者有渴望症状，20% 的人有与（公认的迷人）阿根廷舞蹈相关的身体戒断症状。 正如这些研究人员自己承认的那样，问题在于他们找不到任何探戈在人们生活中造成实际问题的有力证据。
明确的障碍和不健康习惯之间的灰色地带理所当然地存在争议。 有时当人们问他们是否应该称自己为瘾君子时，我不得不回答说我不知道。 我们正处于澄清甚至重新定义成瘾意义的过程中，我们的目光始终关注最终目标——帮助那些正在遭受这些痛苦的人们。
前进的道路
精神病学正在发生范式转变，许多研究人员现在表示，没有哪种精神疾病可以归入整齐的诊断类别。 事实上，美国国立精神卫生研究所正在完全修改其研究计划，以减少将症状归为一类，而更多地关注探索精神障碍的特定遗传和神经生物学因素。 通过这种方式，行为成瘾是精神病学中最棘手的问题之一的案例研究：如何描述没有明确的脑部扫描、没有血液测试和没有金标准的疾病。 随着时间的推移，随着对这些行为的潜在原因进行更多研究，我们可能会更好地帮助那些感到无助和失控的人。
一个有希望的研究领域表明，任何给定类型的行为成瘾——例如，网络游戏障碍——可能不是一种整齐的障碍，而是恰好以相同方式表现出来的各种不同的潜在问题。 这种亚型概念最早是由悉尼大学研究赌博的心理学教授亚历克斯·布拉斯钦斯基在 2000 年提出的。 他和他的同事，罗格斯大学的社会工作教授莉亚·诺沃，提出了赌博成瘾的三个亚组：习惯于追逐输赢的行为条件赌徒，对焦虑或抑郁做出反应的情感脆弱型赌徒，以及在各个方面都功能失调的冲动型反社会赌徒。
诺沃和布拉斯钦斯基最近研究了来自 500 多名问题赌徒的数据，这些数据来自对 43,000 多人进行的成瘾研究，并发现了三个与他们的模型相匹配的不同群体：一个群体症状较轻，一个群体同时患有更多精神疾病，一个群体在生活的许多领域都表现出严重的冲动性。 此外，在网络游戏研究中，研究人员发现了与布拉斯钦斯基和诺沃模型相似的不同动机：专注于精通（行为条件）、弥补现实生活中的问题或应对社交焦虑（对情绪问题的反应）。 尽管证据仍在待定，但一些研究人员认为亚型模型也可以应用于性欲亢进行为。
当然，所有这些诊断改进的意义都在于帮助成瘾的受害者。 不幸的是，针对这些亚型量身定制的治疗研究尚未显示出任何额外的好处。 事实上，物质使用障碍领域的研究人员已经就药物和酒精成瘾的可能“类型学”争论了几十年，但仍未形成明确的共识。 也许目前的模型仅基于成瘾的表面可观察特征，因此是不完整的。 诊断可能必须超越成瘾者的心理特征，而着眼于他们潜在的遗传学和神经化学。 例如，在物质成瘾领域，研究人员最近表明，特定神经递质受体基因的变异可以预测成瘾者对纳曲酮等药物的反应。 考虑到这项工作有多新，行为成瘾领域可能需要时间才能赶上。
与此同时，灵活和全面的治疗方法是最好的。 那些认为自己是互联网成瘾者或性成瘾者，其问题因社交焦虑或抑郁症或其他问题而变得复杂的人，需要更多关注其行为的情感成分，而不是那些符合传统成瘾模型并感到自己陷入刺激和反应自动循环中的人。 研究表明，当人们同时存在物质使用问题和其他情绪问题时，我们通过同时解决所有问题来获得最佳结果。
我自己的方法是旨在实现这种包容性的思维模式。 我们必须假设我们没有所有的答案。 人们不能简单地被简化为他们“被劫持”的奖励系统，并且没有单一的、无可辩驳的正确成瘾诊断或治疗方法。 总有一天，新一波研究结果可能会帮助更精确地做出更精细的区分。 但就目前而言，我们通过尽可能多地了解我们的患者来尽力而为。
没有简单的答案。 正如陀思妥耶夫斯基和圣奥古斯丁的例子向我们展示的那样，我们人类世世代代都在努力理解为什么我们会陷入有害行为的模式中，以及为什么对某些人来说，失去控制的后果是如此严重。 随着我们开始以真正的科学严谨性关注这个问题，正确的问题可能不是“这是真的吗？”，而是“我们如何才能提供帮助？”