美国医疗保健改革旷日持久且引发分裂的斗争暴露了治理过程中的基本缺陷。正如当今美国政治中经常发生的那样，政客和游说者将复杂的主题留给自己，将专家讨论和系统的公众辩论推到了一边。尽管最终立法扩大了覆盖范围，我因此赞成它，但它远未达到我们降低成本和改善健康结果所需的变革。
在关于医疗保健的 14 个月辩论中，政府没有就拟议改革的目标、方法和预期结果提出明确的分析性政策白皮书。只有国会预算办公室对立法提案的预算评分才具有部分系统性；在其他实质性问题上，没有可比的独立分析。该立法的实际健康后果从未得到连贯的审查或辩论。
二月份为期一天的医疗保健峰会集中体现了这个问题。总统、副总统、卫生与公众服务部部长以及总统的健康事务主管（一位律师）与 38 名国会议员一起出席了会议。有三位医学博士，都是反对政府计划的共和党国会议员，但没有公共卫生专家、健康经济学家、民间社会发言人、健康维护组织领导人或其他医疗保健组织的代表。辩论的焦点完全是谁为谁付款，而不是如何组织医疗服务以实现更好、成本更低的成果。
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人们可能会认为，真正的行动早已发生，在国会听证会、头脑风暴会议以及与主要利益相关者的谈判会议中。然而，早期的过程无情地受到政治和游说计算的驱动，并且没有美国人民知情的参与，他们只能在茶党和博客网站上发泄情绪。这项庞大的立法令人费解，这是一个广为人知的事实。专家们从未被系统地邀请对它进行评论或辩论，以便帮助公众和政治家理解这些问题。政府缺乏明确的政策文件意味着公众除了直觉和脱口秀主持人煽动的恐惧情绪外，几乎没有其他反应的基础。
总的来说，我们的政治制度经常把那些不是最适合找到解决我们问题的根本方案的人放在桌旁。当然，在气候变化问题上也是如此，国家的专家团体与立法起草过程保持距离。与医疗保健一样，结果是众议院和参议院的立法草案缺乏公众支持。阿富汗问题也是如此：战争内阁缺乏对该国文化、经济和发展挑战的真正专业知识，美国公众仍然不了解真正的选择。
作为改进政策制定的开始，政府应提出详细的分析报告，证明每项拟议的重大政策变更都是合理的。该白皮书可以为连贯的公众辩论和反思奠定基础，同时建立网站，邀请外部专家分享公众可以访问的意见。公众也将被邀请就该立场文件撰写博客。一份外行读者可以理解的立法草案版本也将被发布（与更技术性和不可避免的法律术语一起），并向专家和公众开放在线评论。政府和国会将更多地依赖外部咨询小组，以利用国家的专业知识财富，并借鉴商业、学术界和社会其他部门的观点。
在当今的治理体系中，挑战的内在复杂性很容易超过现有政府机构的直觉和业余主义。我不会假设或建议将决策留给所谓的专家，他们通常代表特殊利益或有自己的偏见或狭隘的观点。尽管如此，对政策选项进行系统的审查，并由公认的专家和公众进行评论和辩论，将大大改善我们当前的政策绩效，在当前的政策绩效中，我们经常盲目飞行或将控制权交给狭隘的利益和观点。
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