美国各州与联邦政府之间的争斗正在危害公众健康

长期以来，美国人一直为我们的联邦制感到自豪，这种制度将政府权力在各州和联邦政府之间进行划分。正如前最高法院大法官安东尼·肯尼迪著名地解释道，美国宪法的制定者“分裂了主权的原子”，创造了“两种政治能力，一种是州的，一种是联邦的，每一种都受到保护，免受另一种的侵犯。” 理论上，这项政治发明旨在维护自由，同时使政府更贴近人民。它允许红色州制定令其满意的法律，蓝色州也可以这样做。但在今天的公共卫生、政治和法律环境中，我们的联邦制已经变得致命。联邦制非但没有允许最能解决健康问题的政府部门这样做，反而引发了党派诉讼，并阻碍了州际合作。结果，即使国家面临的健康威胁变得越来越复杂和危险，各州和联邦政府也越来越无法应对国家的健康威胁。

这并非我们的联邦制第一次危害健康。尽管联邦制有许多好处，但从宪法制定到内战，联邦制一直被用来支持奴隶制。即使在内战和废奴之后，它也延续了种族压迫，为州法律强制隔离和实施种族歧视提供了理由和法律辩护。通过这样做，联邦制助长并维持了至今仍在持续的健康方面的种族不平等。

尽管有如此糟糕的背景，但在美国历史的大部分时间里，联邦制也确保了最有能力解决健康问题的政府部门——各州——拥有这样做的法律权力。当很少有人旅行，大多数商品都是本地生产时，各州（及其城市和城镇）最适合应对疾病爆发。各州和地方可以而且确实实施了隔离、医师执照制度以及一系列旨在保护公众健康的其他措施。所有这些行动都以各州所谓的警察权力为基础，即各州加入联邦时保留的主权权力。在大多数情况下，法院都尊重这种权力，使各州在公共卫生方面拥有广泛的权力。事实上，法院多次强调公共卫生对各州警察权力的核心地位。

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相比之下，联邦政府缺乏警察权力。其权力仅限于宪法中明确列举的领域。健康不属于这些领域之一。 然而，长期以来，联邦政府一直利用其力量来监管国际和州际贸易，并为公共福利、为保护健康而征税和支出。例如，1798年，国会颁布了一项法律，规定救济患病和残疾海员，这导致了沿通航水域建立海运医院。1848年，国会通过了《药品进口法》，该法案要求美国海关检查部门阻止掺假药品的进口。

随着经济一体化程度的提高以及旅行变得更快更频繁，健康威胁越来越被认为是全国性的。反过来，联邦政府对健康的参与也扩大了。1889年，国会建立了美国公共卫生服务部。1906年，它通过了《纯净食品和药品法》，促成了食品和药物管理局的成立。1965年，国会创建了医疗保险和医疗补助。环境保护署成立于1970年。一年后，职业安全与健康管理局诞生。今天，联邦政府在卫生政策中的作用是普遍存在的。

许多联邦卫生计划依赖于通常被称为“合作联邦制”的制度。联邦政府制定最低标准并支付大部分费用。作为交换，各州、联邦领地和部落辖区遵循联邦指导方针，完成大部分实地工作，有时甚至制定比联邦政府制定的标准更严格的健康保护标准。

尽管如此，许多美国人仍然坚持认为，保护健康主要属于各州、领地和部落辖区的怀旧观念。在 COVID 疫情的早期，时任总统特朗普表达了这一观点，告诉州长们，他们将“自己做决定”。最高法院的保守派大法官们似乎也赞同这种观点，他们在去年六月限制了环保署应对气候变化的能力，并推翻了罗诉韦德案。

有时，将卫生政策留给各州是有道理的。一些健康威胁确实是地方性的。考虑一下一家不卫生的餐厅。它可能不需要全国性的解决方案。通过将餐厅检查留给各州和地方政府，公众更有可能受到保护，免受不安全食品的侵害。同样，各州和地方政府也比联邦政府更有能力提供许多实地卫生服务，从性传播疾病诊所到肺结核筛查。公共卫生部门的日常工作在很大程度上取决于它们在当地社区的地位和关系。

各州、领地和部落政府也可以充当“民主的实验室”，借用路易斯·布兰代斯大法官的说法。它们可以制定其他政府甚至联邦政府可以复制的创新卫生政策。例如，马萨诸塞州2006年医疗保健改革法是联邦《平价医疗法案》的蓝本。各州和城市也在烟草控制方面率先垂范，早在联邦政府认真努力减少香烟消费量之前多年，就禁止了青少年接触和室内吸烟。

不同辖区之间的政策差异也可以作为一种自然实验，政策制定者可以从中了解哪些法律有效，哪些法律无效。研究人员可以研究不同州的汽车安全法或不同的儿童疫苗法与汽车事故和疫苗接种的相关性。我们对卫生政策有效性的许多了解正是来自于此类研究。

不幸的是，今天对“州权”的呼吁往往最终会危害健康，就像它通过延续系统性的种族压迫（这是当今许多健康不平等的根源）所做的那样。要了解联邦制如何威胁健康，请考虑 COVID 疫情的早期。尽管各州可以并且确实实施了许多减缓 2020 年冠状病毒传播的措施，但它们无法阻止微生物跨州界传播。一个州宽松的政策总是导致其他州的病例增加。2020 年和 2021 年不同州政府采取的不同方法也混淆了公共卫生信息。（公平地说，联邦政府糟糕的信息传递也没有帮助。）例如，在 2020 年夏季和秋季，当只有一些州要求戴口罩时，很难知道戴口罩是否有利。更糟糕的是，各州之间政策的差异造成了一种逐底竞争，法规较宽松的州的经济竞争迫使其他州撤销了自己的卫生命令。（有趣的是，较长时间保持限制措施的州具有更好的健康结果，但面临更糟糕的经济状况）。

在猴痘疫情期间，对国家应对措施的需求也很明显。去年夏天，遏制这种疾病的主要障碍之一是可靠数据的短缺。但由于宪法限制以及围绕这些限制形成的规范，联邦政府依赖各州、领地和部落当局收集和共享有关疾病爆发的数据，以及进行大部分一线响应，正如卫生与公众服务部部长泽维尔·贝塞拉指出，他在为联邦政府未能控制不断升级的疫情辩解时说道。虽然贝塞拉的声明在很大程度上是为自己开脱，但他正确地指出，联邦政府应对疫情的能力在很大程度上取决于各州、领地和部落当局的合作。

二十多年来，最高法院以州权为名做出的裁决放大了这些低效率，这些裁决束缚了联邦政府保护公众健康的能力。例如，1997年，最高法院裁定，联邦政府不能命令州官员在枪支销售前进行背景调查。这项裁决解释了为什么联邦政府不能要求各州在疫情期间开放或关闭学校，也不能要求各州实施疫苗接种要求。虽然联邦政府可以利用其支出权力来诱导各州遵守其政策目标，但各州可以拒绝这笔钱并拒绝合作。

最高法院在 2012 年NFIB 诉塞贝柳斯案的裁决中强调了这一点，同时强调了州权，该裁决阻止了联邦政府通过《平价医疗法案》扩大医疗补助的努力。结果：超过 200 万更多的美国人失去了医保。在最高法院2021 年推翻疾控中心驱逐禁令的裁决中，维护各州对健康的主要作用的目标也发挥了关键作用，疾控中心的这项政策旨在防止人们在疫情期间失去家园。最高法院后来在该案中阻止了职业安全与健康管理局的规则，该规则强制要求大型雇主强制要求其员工接种疫苗或佩戴口罩并接受检测。几个月后，法院援引这些裁决推翻了环保署的清洁能源计划规则。下级法院依赖这些案件来禁止联邦政府对联邦承包商、联邦雇员甚至启蒙计划儿童保育项目的 COVID 疫苗强制令。

在我们当前两极分化且经常失调的政治格局中，法院裁决的影响被放大了，在这种格局中，国会和各州经常选择不与联邦政府甚至姐妹州合作，而不顾健康后果。事实上，法院为保护州权而设置的各种结构性限制已成为党派人士用来攻击反对党联邦领导人政策的工具。因此，我们看到红色州越来越频繁地匆忙向法院起诉，以挑战民主党总统的政策，而蓝色州则对共和党总统提起诉讼。否则如何解释22 个州提起诉讼，挑战联邦承包商的疫苗强制令这一事实？在法院的默许（如果不是邀请）下，联邦制已成为党派战士的又一件武器。随之而来的是，卫生政策停滞不前，公众福祉下降。

我们两极分化环境的有害影响也引发了各州之间的争斗。在疫情初期，一些州威胁要阻止其他州的居民旅行。各州还在 2020 年春季竞相竞购关键物资。自从最高法院在多布斯诉杰克逊妇女健康中心案中作出裁决，推翻罗诉韦德案以来，这种州内冲突只会升级。理论上，最高法院的裁决应该允许每个州各行其是。但是，对于像堕胎这样具有深刻争议的问题（就像奴隶制或吉姆·克劳法一样），这种“互不干涉”的态度可能行不通。可以预见的是，自从多布斯案判决以来，我们看到了自内战以来我们从未见过的州际争斗，因为禁止堕胎的州已威胁要阻止州际旅行，并将其他州进行的堕胎手术定为犯罪，而允许堕胎的州则争先恐后地通过法律，保护其临床医生免受州外起诉。与此同时，联邦政府和各州也卷入了诉讼，争论联邦政府对急诊室患者的保护是否优先于州对堕胎的禁令。堕胎问题双方的倡导者都在寻求联邦法律来编纂他们的立场。简而言之，尽管经常赞美联邦制，但双方都不愿意接受联邦制应有的方法多样性。

一个多世纪以来，我们的联邦制使当时最适合应对健康威胁的政府部门能够这样做。即使在今天，联邦制也未必是致命的，正如其他联邦制国家（如德国和加拿大）的经验所表明的那样。这两个国家都赋予其州或省在健康方面重要的权力。但这两个国家都比美国更成功地度过了 COVID 疫情。而且，这两个国家的公民都比美国人享有明显更长的预期寿命。

当然，联邦制并不是美国在一系列健康指标上与其他富裕国家相比表现如此糟糕的唯一原因。但在当今日益两极分化的政治环境中，曾经支持各州保护居民健康能力的法律原则正在削弱我们国家和地方政府这样做的能力。除非法院停止助长联邦制的这种政治武器化，否则我们的联邦制将仍然是不合作的。而且是致命的。

这是一篇观点和分析文章，作者或作者表达的观点不一定代表《大众科学》的观点。