超额死亡人数揭示了美国部分县疫情的隐性代价

美国在疫情期间遭受了巨大的人员损失，官方死亡人数已超过五十万。但实际数字可能更高。一项新的分析发现，在各个县之间，归因于新冠的死亡率存在重大差异——这可能是社会经济和政治因素造成的。

官方报告的新冠死亡人数可能无法反映当地的真实情况，因为存在检测短缺、医疗系统不堪重负以及死亡登记方式的差异。因此，研究人员一直在研究去年的“超额死亡人数”（即高于往年预期水平的死亡人数），以更全面地了解疫情的影响。早期的超额死亡研究，在国家和州层面进行，表明新冠死亡人数被低估了。但对于更细粒度层面的这些趋势，研究较少。

波士顿大学全球健康系的助理教授安德鲁·斯托克斯和他的同事计算了美国3100多个县的超额死亡人数。为此，他们将美国国家健康统计中心提供的2020年临时死亡率数据与基于往年的预测死亡率进行了比较。然后，研究人员比较了死亡证明上归因于新冠的超额死亡人数比例与归因于其他原因的超额死亡人数比例。他们的数据显示，去年美国18%的超额死亡人数未归因于新冠。而南部和西部的农村县——特别是东南部中部的地区——在归因于非新冠原因的超额死亡率方面位居前列。

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这些发现进一步证明，相当数量的新冠死亡人数可能被低估了。它们也可能反映了疫情的社会和经济影响造成的其他类型死亡人数的增加，这种情况通常发生在弱势群体中。

斯托克斯警告说：“社区中新冠-19 死亡人数报告不足的一个后果可能是，它会造成疫情并未影响该社区的假象，并且非药物干预、疫苗接种和其他预防措施是不必要的。” “人们根据信息采取行动。如果他们没有在自己的社区看到新冠-19 死亡病例，他们就不太可能采取行动。”

这些发现于今年春季在一项预印本研究中报告，该研究尚未经过同行评审。

下图揭示了非新冠超额死亡人数与归因于新冠的超额死亡人数比率最高的县。

县级数据还揭示了州级数据未显示的趋势。以佛罗里达州为例：尽管该州州长对与疫情相关的活动限制采取了相对宽松的态度，但该州的官方数字通常被认为是新冠死亡人数并不比平均水平更糟。但斯托克斯的团队观察到，与城市县相比，佛罗里达州一些农村县未归因于新冠的超额死亡人数要多得多。

然而，农村县并非唯一出现大量超额死亡人数的地方。美国超额死亡人数最多的五个县中，有三个位于纽约市，纽约市是去年春季疫情的中心。

有趣的是，在新英格兰都会区的一些县，报告的新冠死亡人数实际上超过了 2020 年的超额死亡人数，这表明这些地区其他死因的死亡人数有所减少。例如，死于流感的人数可能少得多（在疫情期间，流感实际上已经消失）——这是因为许多人采取了公共卫生预防措施并在家工作。

县级超额死亡人数与报告的新冠死亡人数之间存在差距，可能有多种原因。其中之一是疫情早期缺乏可用的检测，当时许多医疗系统不堪重负。而且，如果没有阳性检测结果，新冠不太可能被列在死亡证明上。许多死于该疾病的人都在疗养院，他们在那里并不总是能得到检测。其他人死在家中，因为他们无法及时赶到医院或害怕去医院。许多归因于阿尔茨海默病或心脏病发作等原因的死亡，实际上可能源于新冠。

另一种可能性是，死亡证明方式的差异——以及可能的政治偏见——在各县之间看到的差异中发挥了作用。与医生或法医经常证明死亡的城市地区不同，在许多农村县，这项工作由验尸官、验尸官治安官或其他没有医学背景的民选或任命官员完成。 “例如，在德克萨斯州，虽然大多数都会县都有自己的法医进行死亡调查，但农村地区通常依赖治安法官，”斯托克斯说。这些法官“通常缺乏医学培训和尸检资源，并且可能存在影响死亡证明的政治偏见。” 美国农村地区也倾向于支持保守派政治家，他们中的许多人质疑或否认选举年疫情威胁的严重性。斯托克斯和他的团队推测，这些官员的政治观点可能影响了他们不将新冠列为主要死因的决定。

新冠死亡人数与超额死亡人数之间的差距也可能反映了其他死亡原因的增加，这些死亡原因受到疫情的间接影响。这些可能包括急性疾病，如心脏病发作或中风，由于医院不堪重负且人们避免就医而未得到治疗；慢性疾病，如癌症或糖尿病，由于疫情的经济影响使得获得和负担治疗变得更加困难而未得到控制；以及可能导致自杀或药物过量死亡的社会隔离加剧。

该研究并未试图确定特定县的超额死亡人数中，有多少可能直接由新冠引起，又有多少可能由上述相关因素引起，因为详细的县级死因数据尚未发布。这些分析中的国家死亡率信息是临时的，最终数据发布后可能会发生变化。该数据集还包括不属于较大县的独立城市。

耶鲁大学公共卫生学院流行病学副教授丹尼尔·温伯格说，这项研究“提供了进一步的额外证据，表明疫情的负担高于报告的数字，特别是某些地方可能有更多未被计算在内的新冠死亡人数”。他曾参与一项先前的超额死亡人数研究，但未参与这项新分析。但他指出，“还需要做更多的工作来理清有多少是直接病毒死亡的贡献，有多少是不相关的、由于医疗保健中断而引起的变化。”

加州大学旧金山分校流行病学和生物统计学系主任柯尔斯滕·比宾斯-多明戈强调了理解这些趋势的重要性。“我们对死于新冠的人数有点麻木了，”比宾斯-多明戈说，她没有参与这项新研究。“这种非常详细的县级分析告诉我们，存在很多差异，而这种差异深刻地沿着种族和阶级界限分布。在收入较低的地区，在少数族裔人口较多的地区，在原本健康状况较差的地区，我们看到疫情的影响可能远远大于迄今为止疫情中已经显示的明显差距。”

斯托克斯和他的同事最近在PLOS Medicine 上发表了另一项关于县集群超额死亡人数的研究。这项研究发现，低收入社区以及黑人人口比例较高的社区，未归因于新冠的超额死亡人数更多。许多有色人种在必要岗位工作，这使他们面临更大的新型冠状病毒暴露风险，而且由于数十年的收入不平等和结构性种族主义，他们中的许多人健康状况更差。“这项研究的整个总体图景确实需要关注导致疫情期间脆弱性的潜在系统，”波士顿大学的研究员迪埃尔·伦德伯格说，她是新的预印本和PLOS Medicine 研究的共同作者。“如果我们想改善公共卫生，我们需要解决这些潜在的系统。”

斯托克斯担心，新冠死亡人数的低估可能会助长许多地区的疫苗犹豫。他的团队研究了未归因于新冠的超额死亡人数比例，以及它与疫苗接种率和犹豫程度的关系。“存在一个清晰而令人信服的模式，即疫苗犹豫程度最高和疫苗接种率最低的地区，与未归因于新冠的超额死亡人数最多的社区是相同的，”他说。“如果我们纠正这些低估的数字，问题是：这是否会对社区的疫苗接种率产生直接影响？”

比宾斯-多明戈说，这项研究的最大启示也许是，美国各县需要更系统的死亡证明方法。“说我们需要能够收集更好的数据，这不是很性感，”她指出。“但是，当数据驱动政策——而数据驱动旨在解决不公平现象的政策时——良好的数据收集绝对至关重要。”

如果您需要帮助 如果您或您认识的人正在挣扎或有自杀念头，可以获得帮助。请拨打国家预防自杀生命线 1-800-273-8255 (TALK)，使用在线 生命线聊天 或发送短信 TALK 至 741741 联系危机短信热线。