可以公平地说，现代精神病学诊断“诞生于”一篇 1970 年关于精神分裂症的论文中。
作者，华盛顿大学精神病学教授 Eli Robins 和 Samuel B. Guze，否定了他们那个时代晦涩的精神分析诊断公式。相反，他们拥抱了一种医学模型，该模型受到了 19 世纪 Emil Kraepelin 细致的观察工作的启发，而 Emil Kraepelin 在 20 世纪中期弗洛伊德理论占主导地位期间长期被忽视。精神障碍现在被视为不同的类别，就像不同的细菌和病毒感染产生特征性疾病一样，这些疾病可以被视为不同的“自然种类”。
Robins 和 Guze 认为，应该根据现象学来定义障碍：通过长期随访验证的临床描述，以证明诊断随时间的稳定性。随着科学的进步，他们期望对精神障碍进行更全面的验证，这将来自实验室发现和家族遗传研究。
支持科学新闻报道
如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们当今世界的发现和想法的具有影响力的故事的未来。
这种描述性的精神病学诊断方法——基于症状列表、症状发作的时间和病程持续时间——支撑了美国精神病学协会广泛传播且极具影响力的《精神疾病诊断与统计手册》，该手册于 1980 年首次出版。从那时起，最初的“DSM-III”产生了两次相对保守的修订，而现在，DSM-5 正在构建中。可悲的是，很明显 Robins 和 Guze 的乐观预测并未实现。
在他们的开创性论文发表四十年后，对于任何常见的精神疾病，仍然没有得到广泛验证的实验室测试。更糟糕的是，大量的家庭和遗传学研究不仅未能将主要的 DSM 障碍验证为自然种类，反而表明它们更像是嵌合体。对于遭受精神疾病折磨的大量人群来说，不幸的是，大脑并没有轻易放弃其秘密。
这并不是说我们没有取得任何进展。DNA 研究已经开始阐明精神疾病的复杂遗传学。但我认为，它告诉我们的是，至少为了研究的目的，当前的 DSM 诊断不起作用。它们太狭隘、太僵化、完全太有限了。重组 DSM 绝非万能药，但如果研究人员被迫穿上认知束缚衣，科学就无法蓬勃发展。
在转向 DSM 存在根本问题的科学证据之前，让我们首先注意到分类为临床医生和患者带来的一个重要问题：接受单一 DSM 诊断的个体通常符合多种额外诊断的标准（所谓的共病或“合并症”），并且诊断模式通常会在一生中发生变化。因此，例如，被诊断为焦虑症的儿童和青少年通常会在他们十几岁或二十几岁时表现出重度抑郁症。患有自闭症谱系障碍的个体通常会额外诊断出注意力缺陷多动障碍、强迫症和抽动障碍。
当然，对于共病性存在完全合理的解释。一种疾病可能是另一种疾病的危险因素，就像吸烟是肺癌的危险因素一样。或者，人群中的常见疾病可能会随机共发。DSM 的问题在于，许多诊断的共发频率远高于其人群患病率的预测，并且共发的时间表明，一种疾病不太可能导致第二种疾病。对于患者来说，接受多个和不断变化的诊断可能会让人感到困惑和沮丧；这种现象肯定不会增加他们对护理人员的信心。
家庭研究和遗传学揭示了精神障碍明显高共发率，并表明它是 DSM 本身的人为产物。专注于寻找与精神障碍相关的 DNA 序列变异的遗传学研究反复发现，精神分裂症和双相情感障碍都存在共同的遗传风险。其他研究发现，同一基因内不同的序列变异与精神分裂症和自闭症谱系障碍有关。
一种较旧的方法，即双胞胎研究，继续为这种混乱的遗传图景提供重要的见解。双胞胎研究通常比较单卵双胞胎对（共享 100% 的 DNA）和异卵双胞胎对（平均共享 50% 的 DNA）中疾病或其他特征的一致性。在最近发表在《美国精神病学杂志》上的一篇文章中，由 Paul Lichtenstein 领导的瑞典研究小组研究了 7,982 对双胞胎。他们发现自闭症谱系障碍的遗传率为 80%，但也发现自闭症、注意力缺陷多动障碍、发育协调障碍、抽动障碍和学习障碍之间存在大量的遗传风险因素共享。
在另一篇最近发表在《美国精神病学杂志》上的文章中，Marina Bornovalova 和她的明尼苏达大学同事研究了 1,069 对 11 岁双胞胎及其亲生父母。他们发现，亲子相似性是由于共同的遗传风险因素造成的：在父母中，这些因素导致了行为障碍、成人反社会行为、酒精依赖和药物依赖；在 11 岁的儿童中，这些共同因素表现为注意力缺陷多动障碍、行为障碍和对立违抗性障碍。（引人注目的是，注意力缺陷障碍同时出现在自闭症谱系群集和破坏性障碍群集中。）
这些以及许多其他研究质疑了 Robins 和 Guze 倡导的描述性精神病学的两个关键验证因素。首先，DSM 障碍不会真实遗传。跨代传递的不是离散的 DSM 类别，而可能是复杂的风险模式，这些模式可能表现为一个或多个相关群集内的 DSM 障碍。其次，与长期稳定性相反，症状模式通常会在生命历程中发生变化，不仅产生多个共病诊断，而且在人生的不同时期产生不同的诊断。
如何解释这些断言？公平地说，Robins 和 Guze 无法想象产生许多常见人类疾病（包括精神障碍）风险的非凡遗传复杂性。这意味着常见的精神障碍似乎是由不同家庭中基因的不同组合引起的，这些基因与表观遗传学（即使潜在的 DNA 序列相同，基因表达也会发生变化）和非遗传因素结合作用。
在某些家庭中，精神障碍的遗传风险似乎是由于 DNA 序列中许多（也许是数百个）小的变异造成的——通常是 DNA 代码中的单个“字母”。每个变异都可能导致风险的微小增加，但如果组合不当，可能会导致疾病。在其他家庭中，可能存在背景遗传风险，但致命一击以相对较大的 DNA 缺失、重复或重排的形式到来。这种“拷贝数变异”可能在新发的散发性精神分裂症或自闭症病例中发生。
总之，似乎没有基因对于常见精神障碍的风险是必要或充分的。最后，给定的一组遗传风险可能会根据广泛的遗传背景、早期发育影响、生命阶段或不同的环境因素产生不同的症状。
遗传风险的复杂性为共病性提供了一种可能的解释：DSM 将其视为离散的障碍，在类别上与健康和彼此分离，但实际上并非如此。相反，精神分裂症、自闭症谱系障碍、某些焦虑症、强迫症、注意力缺陷多动障碍、心境障碍和其他疾病代表着相关障碍的家族，这些障碍具有潜在的异质遗传风险因素。我假设在障碍家族（例如自闭症谱系或强迫症谱系）内共享的是神经回路的异常，这些异常是认知、情绪和行为控制等不同方面的大脑功能的潜在基础，并且这些回路异常不尊重 DSM 内狭窄的症状清单。
第一个 DSM 有许多重要的优势，但我认为，它出错的部分原因是一个相当随意的决定：尽管科学尚处于早期阶段，但还是颁布了大量障碍，并将每种障碍概念化为一个独特的类别。该决定避免了某些诊断最好用可量化的维度来表示的可能性，这很像高血压和糖尿病的诊断，这些诊断是基于数值尺度上的测量。
如果人类没有将任何有名称的东西都视为真实存在的倾向，那么这些根本性的错误步骤就不会被证明如此成问题。因此，一个科学开创性的诊断系统本应被视为一组可检验的假设，但实际上却被奉为圭臬。DSM 类别在临床沟通、保险报销、新疗法的监管批准、拨款审查和期刊的编辑政策中起着控制作用。正如我在其他地方提出的论点，过度依赖 DSM 类别（这些类别是对自然界的不良反映）限制了可以提出的科学问题的范围，从而限制了科学问题的效用。我们现在面临一个棘手的问题：如何在不破坏 DSM 系统已有的重要临床和管理用途的情况下，促进科学发展，以便在十年或二十年后出现的 DSM-6 不会成为 DSM-III 的微不足道的修订后代。
我认为，在飞机仍在飞行时修复这架飞机的最合理机制是重新关注障碍的总体家族，有时称为元结构。在 DSM 的先前版本中，与单个障碍相比，章节几乎是事后才想到的。应该可以在不更改特定诊断标准的情况下，创建障碍章节，这些障碍以非常高的比率共发，并且似乎基于家庭、双胞胎和分子遗传学研究共享遗传风险因素。
这对于整个 DSM-5 来说是不可能的，但对于某些神经发育障碍、焦虑症、强迫症谱系、所谓的外化性或破坏性障碍（例如反社会人格障碍和物质使用障碍）以及其他障碍来说是可能的。然后，可以邀请科学家接受资助机构和期刊的邀请，对每个大型群集内的内部划分持不可知论态度，忽略过于狭隘的诊断类别。由此产生的数据可能会在 DSM-6 到来时产生非常不同的分类。
精神病学以前对进步过于乐观，但我预测，基于神经生物学的生物标志物和其他客观测试将从当前的研究中涌现出来，同时人们将更加重视神经回路在精神障碍起源中的作用。我还预测，在适当的情况下，离散的类别将让位于可量化的维度。至少，精神障碍科学应该从 DSM-III 实验遗留下来的意外认知枷锁中解放出来。