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来自自然杂志。
约瑟夫·弗朗西斯得知他的“坏”LDL胆固醇水平是正常值的两倍后不久，他就发现了降低胆固醇药物的缺点——以及指导其使用的临床建议的不足。弗朗西斯是华盛顿特区退伍军人健康管理局 (VA) 的临床分析和报告主管，他开始服用立普妥（阿托伐他汀），一种降低胆固醇的他汀类药物，也是制药史上最畅销的药物。他的LDL水平骤降，但仍略高于临床指南规定的目标值。添加其他药物没有效果，增加立普妥的剂量会使他的肌肉疼痛——这是他汀类药物的一种罕见副作用，可能会导致肌肉分解。
因此，弗朗西斯退回到中等剂量的立普妥，并决定他可以接受他的高胆固醇。后来，他了解到其他患者正在接受医生的积极治疗，以追求严格的LDL目标。但弗朗西斯发现，目标指南背后的科学依据令人惊讶地模棱两可。“你不能肯定地说，进一步降低LDL水平会对病人有好处，”他说。
标准建议可能很快就会改变。美国国家心肺血液研究所十多年来首次修订了影响弗朗西斯治疗的临床指南（参见“你能降多低？”）。第四套指南名为ATP IV，预计将于今年晚些时候发布，由研究所任命的15名心脏病专家组成的小组起草。该指南将为美国及其他地区的临床实践定下基调，并将深刻影响医药市场。它们还将反映出关于胆固醇目标的日益增长的争论，这些目标从未在临床试验中直接测试过。
自2002年ATP III呼吁医生将LDL水平降至设定目标以下以来，低胆固醇的概念已成为心脏健康的代名词。病人吹嘘他们的胆固醇分数，医生开玩笑说要向饮用水中添加他汀类药物，一些医院在病人达到胆固醇目标时奖励医生。
根据位于康涅狄格州丹伯里的医疗保健技术和信息公司IMS Health的数据，2011年，美国医生开出了近2.5亿张降低胆固醇药物的处方，创造了一个价值185亿美元的市场。“特别是制药行业非常赞成基于目标的措施，”密苏里州切斯特菲尔德市仁慈健康中心心脏病专家和结果研究主任约瑟夫·德罗兹达说。“它推动了产品的使用。”
芝加哥洛约拉大学斯特里奇医学院的流行病学家理查德·库珀说，ATP III反映了医生们日益增长的共识，即大幅降低胆固醇将降低心脏病发作和中风的可能性，他曾担任编写指南的委员会成员。委员会大量借鉴了临床数据，但也采用了来自基础研究和临床试验事后分析的推断。库珀说，设定LDL目标为“低于”特定值是为了传递一个信息。“我们不想明确地说‘越低越好’，因为没有证据支持这一点，”他说。“但每个人都强烈地感觉到这是正确的答案。”
相比之下，ATP IV委员会承诺严格遵守科学，并专注于来自随机临床试验的数据，委员会主席、芝加哥西北大学医学院心脏病专家尼尔·斯通说。克鲁姆霍尔茨认为，如果是这样，LDL目标将被抛弃，因为它们从未经过明确的测试。临床试验反复表明，他汀类药物可以降低心脏病发作和中风的风险，但用其他药物降低LDL的效果并不好。他汀类药物的益处可能反映了它们对身体的其他影响，包括对抗炎症，炎症是心脏病的另一个风险因素。
克鲁姆霍尔茨的怀疑源于经验。在2008年和2010年，糖尿病心血管风险控制行动 (ACCORD) 临床试验报告称，将血压或血糖降低到预先设定的目标值并不能降低心脏病发作或中风的风险，这挑战了传统观念。在血糖方面，风险反而加剧了。科罗拉多大学丹佛分校的心脏病专家罗伯特·沃格尔说，该试验证明了假设风险因素必然在疾病中起因果作用是愚蠢的。“身材矮小的人患心脏病的风险更高，”他说。“但是穿高跟鞋并不能降低你的风险。”
明尼苏达大学医学院明尼阿波利斯分校的心脏病专家杰伊·科恩也担心，关注LDL水平会为他汀类药物治疗选择错误的患者。他指出，大多数心脏病发作的人并没有高LDL。科恩提倡根据患者动脉的健康状况，通过超声等无创检查来决定是否用他汀类药物治疗患者。“如果你的动脉和心脏是健康的，我不在乎你的LDL或血压是多少，”他说。
“我们不能仅仅假设改变风险因素就是在改变风险。”
并非所有心脏病专家都希望废除LDL目标。事实上，马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯大学医学院心脏病学研究员塞思·马丁认为，ATP IV应该进一步降低LDL目标。他说，目标的简单性有助于传递重要的公共卫生信息，并促使许多患者接受他认为他们需要的他汀类药物治疗。“仅仅把它扔出窗外似乎不是理想的情况。”
马萨诸塞州沃特敦市场研究公司Decision Resources的分析师唐尼·王说，无论做出什么决定，制药行业都将密切关注。尽管大多数他汀类药物已过专利期，但大型制药公司正在竞相将下一种降低LDL的药物推向市场。特别是，数百万美元已投入到抑制一种名为PCSK9的蛋白质的药物中，PCSK9是一种参与胆固醇合成的酶。这种方法可以降低LDL，但尚未证明可以减少心脏病发作或中风。
弗朗西斯预计新指南将放宽目标。他和他的同事去年秋天决定修改VA自己的临床标准，使其不再仅仅依赖LDL目标，而是鼓励医生在其他方面健康的患者LDL胆固醇偏高时，开出中等剂量的他汀类药物。他推测，ATP IV指南将采取类似的方法，并指出VA咨询了几位也在ATP委员会任职的外部专家。
尽管饮食越来越素食，但弗朗西斯的胆固醇并没有改变。“有时我想给我的医生打电话说，‘别担心那个目标了，’”他说。“它很快就要改变了。”
本故事经Nature许可转载。它于2013年2月26日首次发表。