医生必须深入研究性别差异以改善女性医疗保健

2013年1月，美国食品药品监督管理局（FDA）将美国最受欢迎的安眠药安必恩的推荐剂量减半，仅针对女性，男性则不减。FDA 确定，在使用唑吡坦产品（安必恩的活性成分）的570万女性中，有15%的人在服药八小时后出现驾驶障碍，而350万男性唑吡坦使用者中，这一比例为3%。

研究人员早就知道，女性平均而言清除体内唑吡坦的速度比男性慢得多。事实上，对于许多广泛使用的处方药而言，平均男性和女性之间的药物代谢、耐受性、副作用和益处存在显著差异，女性出现不良反应的可能性高出50%至70%。体型大小、脂肪与肌肉的比例以及包括激素影响在内的许多其他因素，都导致了这些差异。但医生在开处方时很少考虑这些动态因素。安必恩现在有粉色（低剂量）和蓝色（原始剂量）标签的瓶子，是“性别特定”医疗建议的罕见例子。（FDA现在建议男性也从低剂量药物开始服用，医生可以自行决定是否增加剂量。）

药物剂量问题只是医疗保健系统忽视生物性别差异的一个例子。结果，女性常常像男性一样受到对待。此外，该系统可能对性别偏见视而不见；一些疾病被认为是“男性”或“女性”的疾病，即使两性都患有这些疾病。医生常常未能诊断出女性身上典型的“男性”疾病，反之亦然，直到病情变得危险为止。

支持科学新闻

如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道： 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保有关当今塑造我们世界的发现和想法的有影响力的故事的未来。

这些问题源于我们对性别差异理解的严重不足。绝大多数动物研究都只在雄性身上进行，主要是啮齿动物。而且，女性在人类临床试验中的代表性严重不足。即使包括两性，通常也不会报告性别特定的分析——而且由于大多数受试者是男性，因此研究结果可能与女性无关。一项 2019 年的研究发现，在对心力衰竭患者不良药物反应的报告中，只有 7% 提供了女性和男性单独的数据。而且，其中近一半显示两者之间存在显著差异。不足为奇的是，没有人理解为什么一名因心脏病发作住院的年轻女性的死亡率是年轻男性的两倍。1977 年 FDA 的指导方针禁止具有生育能力的女性参加第一阶段（安全性）和第二阶段（有效性）试验，无论她们是否计划怀孕，这加剧了生物医学研究中女性参与不足的问题。尽管 FDA 现在允许将孕妇纳入不威胁妊娠的研究，但由于缺乏安全性和有效性数据，很少有药物获准用于孕妇。

解决问题

实践的改变姗姗来迟。1990 年，科学家、倡导者和国会议员推动美国国立卫生研究院（NIH）设立妇女健康研究办公室。1991 年，心脏病专家伯纳丁·希利（Bernadine Healy），第一位也是唯一一位 NIH 女性主任，启动了妇女健康倡议，该倡议在美国招募了近 16.2 万名女性。这项研究促使临床护理发生了重大变化；例如，如果没有这项研究，医生可能仍然认为应该让大多数老年妇女接受激素治疗，从而导致更多的心脏病发作、中风和乳腺癌病例。1993 年的 NIH 复兴法案要求在联邦政府支持的第三阶段试验（旨在确定新疗法如何在大群体中发挥作用的试验）中招募女性（和少数族裔）参与者。然而，该法案并未要求招募足够多的女性来确定特定疗法如何专门影响女性。

2001 年发生了更多变化，当时一份具有里程碑意义的医学研究所 (IOM) 报告强调了“性别”在支撑医疗保健的基本生物学中起着重要作用。报告总结说“每个细胞都有性别”。然而，几乎没有细胞生物学家考虑甚至知道他们研究的细胞或组织的性别。他们也没有解决性染色体如何影响他们正在研究的系统。IOM 报告将性别定义为有性繁殖生物的生物学品质或分类，通常为男性或女性，来源于染色体和性激素。在人类研究中，性别被定义为社会文化，即一个人“将自己视为男性或女性的自我表述”。

这个概念可以扩展到包括性别规范（对“男性”和“女性”行为的社会期望）和性别关系（人们因性别而如何相互反应），所有这些都可能对生物学产生强大的影响。例如，男性通常比女性更强壮，不仅是因为更大的肌肉等生物学因素，还因为性别角色：在许多社会中，男性会举起和搬运大部分重物。另一个例子可能是女性（单相）抑郁症的发病率高出两倍，这可能是生物和社会因素相互作用的结果，例如女性更容易遭受性侵犯。

自 IOM 报告发布以来，科学家、学者和健康政策倡导者一直在敦促他们的机构、期刊和政府机构正视在研究中纳入女性和雌性动物以及研究性别差异的需求。2009 年，斯坦福大学的性别创新项目与美国、加拿大和欧盟的合作者合作，开发了性别和性别分析的实用方法，并跟踪了在研究中纳入性别和性别方面的进展。2010 年，妇女健康研究办公室发布了一项战略计划，其中指出需要在基础科学和医学研究中整合性别视角。

同年，加拿大卫生研究院更进一步，开始要求拨款申请人在其研究提案中说明是否考虑了性别。2014 年 5 月，《自然》杂志上刊登了一篇由时任美国国立卫生研究院院长弗朗西斯·柯林斯和妇女健康研究办公室主任珍妮·克莱顿撰写的通知，公布了旨在确保 NIH 资助的临床前研究考虑女性和男性以及细胞性别的政策。2016 年 1 月，NIH 开始要求将性别作为生物学变量纳入研究设计、分析和报告。如果拨款申请人提议只研究一个性别，他们必须提出令人信服的理由。然而，与加拿大卫生研究院不同，美国国立卫生研究院并未解决性别对生物学的影响。

男性的疾病

性别偏见深刻地影响着诊断和治疗，从而影响健康结果。尽管进行了多年的“红裙”运动，但大多数人和许多医生仍然认为心脏病是男性的疾病。他们惊讶地得知心脏病是美国女性的头号杀手，远远超过乳腺癌导致的死亡人数。尤其是年轻女性，常常因为医生不考虑这种可能性而未被确诊。此外，女性通常报告一系列除胸痛之外的症状——这是男性的主要症状——包括背痛、恶心、头痛、头晕和右臂疼痛（不仅是左臂）。医生经常将这些常见症状称为“非典型症状”，因为男性不会报告这些症状。

此外，虽然男性和老年女性更有可能因局部斑块（胆固醇、脂肪和其他物质的堆积）而导致一条或多条冠状动脉阻塞，但年轻女性更有可能出现弥漫性斑块，这些斑块会覆盖并收窄整条动脉，导致心脏供血不足。由于没有发现特定的阻塞，她们可能被诊断为“没有心脏病”，但发生致命性心脏病发作的风险很高。尽管较新的诊断测试可以检测到这种非阻塞性疾病，但医生必须考虑到年轻女性患有心脏病的可能性才能订购这些测试。女性的预防和治疗指南仍然主要基于男性数据，尽管越来越多的证据表明风险和治疗结果存在性别差异。

现在被认为是主要心血管压力测试的妊娠也导致了性别差异，但研究人员最近才开始意识到其严重的长期后果。与妊娠相关的妊娠高血压和先兆子痫以及妊娠期糖尿病（妊娠期间发生的高血糖）使女性日后患心血管疾病的可能性增加近两倍，同时也会增加她们患 II 型糖尿病的风险。

难以解读

性别差异和性别偏见影响着每个人的医学诊断和治疗。骨质疏松症的特征是骨骼强度降低，它被认为是女性的疾病，因为与白人男性相比，白人女性一生中骨折的风险是他们的两倍。预防骨折的试验很少包括男性。然而，男性占髋部骨折的近三分之一，而且受伤后的医疗结果更糟糕。

男性比女性更容易感染病毒、细菌、寄生虫和真菌，尽管女性患性传播感染（如 HIV 和单纯疱疹病毒 2 型）的比率更高。另一方面，女性更强大的免疫系统可能解释了为什么她们占 2400 万患有自身免疫性疾病的美国人的 70% 以上，在自身免疫性疾病中，免疫系统会攻击自身的身体组织。妊娠也可能在这里发挥作用。一些胎儿细胞会进入母亲的血液并在几十年后出现在她的血液循环中，它们与一些自身免疫性疾病有关。

性别也影响着神经和精神疾病。越来越多的证据表明，男性胎儿的胎盘通过促进胎儿生长来应对环境压力，而女性胎盘则促进基因和蛋白质的表达，从而提高生存机会。这种差异可能导致在男孩中更常被诊断出的发育障碍，例如自闭症和阅读障碍——尽管诊断方法可能会忽略女孩。

围绕精神疾病的性别偏见似乎很普遍。男孩和男性以愤怒而非退缩来表现抑郁症的说法，可能源于对男性外化行为和女性内化行为的偏见预期。世界各地的一些精神卫生专业人员仍然几乎只将某些症状归因于女性，例如“歇斯底里”，而男性则很可能被诊断为“反社会”。这些偏见会影响治疗和健康结果。此外，由于医疗系统中的性别偏见，女性在出现相同症状的情况下，比男性更可能被诊断为抑郁症。女性在报告疼痛时，也会被开出更多的抗抑郁药和较少的止痛药，因为人们错误地认为她们对疼痛的耐受力更强。事实上，她们对几乎每一种被调查的疼痛的阈值都较低。

当谈到大脑时，偏见无处不在。大众心理学喜欢男性和女性拥有不同大脑的观点。报告显示，男性在大脑两个半球的内部拥有更多的皮质连接，而女性则在半球之间拥有更多的连接。但这些报告没有提及，所有这些组合连接中有 86% 到 88% 是相似的——这表明男性和女性的大脑比想象的更相似。研究也越来越多地表明，任何个体一生中的大脑发育都受到神经可塑性的巨大影响——即脑细胞随时间推移重新布线的能力。如果男孩和男性的日常生活经历与女孩和女性的日常生活经历明显不同，那么大脑结构和功能出现差异是必然的。

这种复杂的情况使得很难确定脑部疾病的原因和治疗方法。在超过 600 万患有阿尔茨海默病的美国人中，近三分之二是女性，这不仅是因为活到 65 岁以上的女性比男性多，还因为所有年龄段患上这种疾病的女性都更多。

是时候个性化了

显然，医学研究人员和医生在为女性提供更好的医疗保健之前，还有很多工作要做。对性别差异的更深入理解也将改善男性健康指导方针。2015 年，美国国立卫生研究院 (NIH) 启动了一项精准医学计划，以解决大多数治疗方法是为“普通患者”而非不同个体设计的问题。“精准”或“个性化”医学有望考虑到每个人的基因、环境和生活方式的差异。然而，试图找出可能与特定疾病相关的基因变异的全基因组研究通常会排除 X 和 Y 染色体，这表明性别不是精准医学的重要关注点。

2015 年，加拿大卫生研究院推出了一个关于健康研究中性别和性别的在线培训课程，欧洲研究型大学联盟发布了一份关于如何将性别和性别纳入研究过程的报告。2016 年，美国国立卫生研究院强制要求研究人员在动物和人体研究中将性别视为生物变量，由代表九个国家的 13 位专家组成的小组制定了“研究中的性别平等指南”，该指南提供了在研究设计、数据分析、结果和调查结果解释中报告性别信息的全面程序。尽管美国于 2015 年启动了教育峰会，呼吁将基于性别和性别的证据纳入医学和教育，但进展相对较小。已经举行了几次峰会来评估任何新的进展——最近一次是 2021 年 11 月以虚拟方式举行。深入了解健康和疾病中性别差异，并将这些观点融入新兴的基础科学领域以及转化研究和技术，是美国国立卫生研究院关于女性健康研究报告的两个关键主题。

我们可能需要通过政策和资金限制，来进一步要求确保女性生物学知识进入教科书和测试规程。我们可能还需要要求最佳实践——必须作为“不造成伤害”的道德准则的一部分而遵守的护理标准——以确保临床医生和医疗保健提供者在医疗诊断、筛查和治疗中考虑性别和性别。这将使男性和女性都受益匪浅。如果不关注性别和性别，医生就无法实现我们都希望获得的针对每个人的精准医疗。