歧视正在让人心碎

Shantaquilette Carter-Williams 第一次感觉到心脏出现奇怪的颤动时，她正在健身房的跑步机上。“我记得我停下来想，‘感觉不太对劲’，”这位现年 43 岁的达拉斯居民说道。但她知道锻炼的重要性——她几乎每天都走路或跑步——所以她又开始锻炼并完成了她的训练。

她随后去看了一位医生，医生诊断她患有运动诱发性心律失常，并告诉她要注意增加心率，退休会计师 Carter-Williams 说。她改做了不同类型的锻炼。那是 2012 年。在接下来的六年里，胸痛等令人担忧的症状让她去了急诊室十几次。每次急诊室的医生都让她回家，没有诊断结果，也没有办法防止再次发生。2018 年 6 月，持续的背痛、胃痛和恶心让 Carter-Williams 认为自己得了流感。她在家里工作，并计划早点睡觉，而不是再去医院做一次没有结果的检查。当她大学年龄的女儿走进房间时，她刚刚结束一个电话会议。Carter-Williams 转过身说话，一股奇怪的疼痛从她的下巴和脖子的左侧向下蔓延。“我以前从未感受过这样的感觉，”她说。

她的女儿开车送她去了医院。在等待就诊时，Carter-Williams 开始呕吐。一种强烈的压力，“就像有人踩在我的胸口”，让她感到难以承受。她被递了一颗药丸放在嘴里。然后她的心脏开始加速跳动。她记得医院的工作人员给她腹部注射了一针，并使用了其他药物。不久之后，一位棕色皮肤的医生走进房间。他俯下身，握住她的手说：“我不想吓唬你，但你正在心脏病发作。”

关于支持科学新闻报道

如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保关于塑造我们当今世界的发现和想法的有影响力的故事的未来。

在专家离开后，她自己的心脏病专家，也是医院的住院医师，接管了她的护理。几天后她出院了，没有开预防再次发作的药物——这与常见的临床建议相反。事实证明，这种情况并不少见。“不幸的是，基于指南的疗法并未统一应用于所有患者，”纽约市西奈山伊坎医学院的心脏病专家 Roxana Mehran 说。“女性和弱势少数群体接受指南指导的医疗和介入治疗的可能性较低。”

九个月后，40 岁的 Carter-Williams 中风了。

作为一名黑人女性，Carter-Williams 患心脏病发作的风险很高。尽管如此，她也是最有可能在筛查测试中被忽视或症状被认为是与心脏无关的患者之一。过时的观念认为，暴饮暴食或久坐不动的生活方式是主要风险因素。但歧视也是致命的：在美国和世界各地，遭受性别、种族、社会经济或其他歧视的人更容易患上心脏病并死于心脏病。

在过去的半个世纪里，人们对心脏病的认识大大扩展。在 20 世纪 40 年代，心脏病约占美国死亡人数的一半。这种流行病促使大量研究涌现，从而取得了具有里程碑意义的、拯救生命的发现。例如，研究人员发现，不活动、吸烟、饮酒以及富含脂肪食物或盐的饮食会增加一个人患心脏病的风险。他们发现了诸如糖尿病和高血脂水平等疾病如何增加心脏病发作或中风的几率，并设计了药物来阻止这些危险。对于那些尽管采取了这些措施但最终还是进入急诊室的人来说，诸如球囊导管、支架或人工瓣膜等外科手术的进步使心脏病发作的致命性降低。

随着时间的推移，死亡人数下降了——至少在工业化国家的高收入、多数族裔社区是这样。但随着心血管疾病风险研究采用更全球化的方法，心脏病再次成为全球头号杀手。这些新研究表明，无论一个人住在哪里或其社会经济地位如何，相同的风险因素都会导致心脏病发作。不同之处在于，现在约 80% 的心脏病发作受害者生活在中低收入国家。

伦敦大学学院心脏病专家 Amitava Banerjee 说：“长期以来，我们没有包括来自中低收入国家的人们的高质量心血管疾病研究。”在美国，研究集中在高收入社区。在世界其他地区，重点更多的是西方国家和东方国家之间的差异，而不是它们的相似之处——Banerjee 说，这源于“医学殖民主义的历史”，其目的是为外籍人士而不是当地社区服务。

现在研究人员已将重点放在弥合这些差距上。他们正在表明，在各个层面上，减少心脏病负担的进展不太可能惠及或帮助遭受歧视的人。长期存在的偏见导致医疗服务不太容易获得，或者即使可以获得，对历史上被边缘化的社区也用处不大。这些人不仅面临获得医疗服务的障碍，而且还常常不成比例地承受着空气和水污染等风险因素的负担。

心脏病的生物学原理是普遍的。用于降低心脏病发作风险的测试、药物和其他干预措施在世界各地都是相同的。尽管有这种共同的基础，但解决该问题的方案大多是在有限的西方背景下开发的。它们未能考虑到可能使世界其他地区无法获得诊断、预防医学和治疗的社会环境。“我们不能仅仅照搬我们在高收入国家发现的东西，并假设它会在低收入国家奏效，”埃默里大学的社会流行病学家 Shivani Patel 说。“有强大的社会影响因素需要纳入风险因素的范畴。”

被忽视和代表性不足

1947 年，美国公共卫生服务部（现在的美国国立卫生研究院）启动了一项研究，跟踪了马萨诸塞州弗雷明汉镇居民的健康和生活习惯，然后研究了这些习惯与心脏健康的关系。由于弗雷明汉心脏研究（该研究至今仍在进行）以及在美国和欧洲进行的其他研究，临床医生现在非常清楚心脏病是如何开始、恶化和致死的。而且他们在很大程度上知道如何阻止它。

1990 年，弗雷明汉研究的前主任 William Kannel 在一次演讲中报告说，该研究将心脏病与“以不良饮食、久坐不动的生活方式、体重不受控制的增加和吸烟为代表的生活方式”联系起来。因此，人们可以通过改变生活方式来改善心脏健康。世界各地的公共卫生宣传活动传播了这一信息。在美国，美国心脏协会发起了一项名为“生命简单 7”的宣传活动，定义了七件不同的事情——例如吸烟、饮食和身体活动——可以降低心血管风险。

尽管名称如此，但这些措施绝非简单。关于吃更健康的食物和积极锻炼身体的建议根植于强有力的证据，但它并没有考虑到世界各地的人们，他们的生活与波士顿郊区主要为白人、主要为富裕的居民的生活截然不同。“目前的建议已经不足，因为缺乏对健康和社会结构性驱动因素的社会决定因素的关注”，明尼苏达州梅奥诊所的心脏病专家 LaPrincess Brewer 说，“不幸的是，‘生命简单 7’不一定在[适当的]社会文化背景下传达。”

考虑一下锻炼。即使可行，仅靠锻炼也不足以确保心脏健康。Carter-Williams 知道锻炼很重要，尤其因为她的工作需要长时间坐办公室。但跑步机的习惯不足以预防她的心脏病发作。对于其他人来说，仅仅走出家门都是一个困难的要求。缺乏安全的锻炼场所、烟雾弥漫的空气或女性独自步行的文化障碍经常阻碍或阻止身体活动。Patel 指出印度就是一个例子，在那里，持续存在的肤色歧视促使女性，尤其是青春期女孩，待在室内（因此活动较少）以防止皮肤被阳光晒黑。

南非医学研究委员会的内科医生和研究员 Andre Pascal Kengne 说，其他时候建议锻炼简直是荒谬的。他指出，在南非农村地区，有心脏病风险的人通常从事体力劳动强度大的工作，这使得有计划的锻炼变得多余：“想想一个每天在农场工作六到八个小时的农民，”他说。“如果你在咨询时告诉他去锻炼，你期望达到什么目的？”

西方的饮食建议也没有考虑到饮食在不同文化中的差异。公共宣传活动中描述的所谓有益心脏健康的食物反映了工业化国家一小部分规范，同时排除了世界各地的大多数烹饪传统，包括美国。公共宣传活动旨在提高认识，但 Brewer 指出，对大多数人来说，问题不在于缺乏理解或知识。

将意识转化为习惯的改变受到了许多因素的阻碍：缺乏文化相关的指南、经济上的不安全感或无法获得价格合理、营养丰富的食物。“无论是他们将食物摆上餐桌的能力，还是缺乏购买健康食品的渠道，”Brewer 说，社区成员都知道他们面临这些问题。她说，问题在于，考虑到他们的经济或社会环境，他们发现很难按照饮食或锻炼建议行事。

在世界各地，社会经济地位低下的人或居住在食物沙漠中的人最有可能饮食中含有高钠和饱和脂肪，而新鲜农产品含量低。在《柳叶刀》杂志上发表的一项针对 195 个国家的研究中，研究人员发现，这种饮食仍然是心脏病的主要原因。人们这样做是出于必要，而不是选择。“现实情况是，无论你在哪里，最便宜的饮食方式通常都是最不健康的，”Banerjee 说。在世界各地，高度加工的食品变得越来越普遍和容易获得——甚至比新鲜水果和蔬菜更容易获得——至少部分原因是补贴通常使垃圾食品即使在最贫困的社区也更便宜。

在许多中低收入国家，肥胖症和糖尿病的发病率最初在城市地区上升最快。Patel 说，现在农村地区的发病率也在上升。这些转变的趋势可能会导致更多的心脏病病例，这意味着这种情况已经完全超越了与城市生活相关的富裕或久坐不动的生活方式的疾病。

Patel 在印度西部古吉拉特邦的 Juna Mozda 村庄度过了几年，现在专注于了解全国各地社区的心脏病风险因素。Juna Mozda 的大多数居民是阿迪瓦西人，即部落社区的成员。“高血压发病率最高的一些人群是这些土著社区，他们通常是最贫穷的，”Patel 说。*

Ishwar Vasava 是一位农民和社会活动家，他在 Juna Mozda 度过了一生，他说他注意到多年来人们的饮食发生了变化：茶中加入更多的糖，传统谷物被大米取代，甜点和油炸食品现在已成为日常饮食的一部分。Vasava 说，饮酒也是一个令人担忧的问题，尤其是在年轻人中，他们在外面的工业城镇工作多年后回到村庄。“我看不出我们村庄的生活和城市的生活有什么太大的区别了，”他说。

无论是城市还是农村，仅仅告诉人们吃得更好、少喝酒不太可能解决心血管疾病发病率上升的问题。“我们讲述的故事是人们可以自己改变他们的风险，”华盛顿大学的流行病学家 Joel Kaufman 说。“但人们无法像我们想象的那样改变他们的饮食和生活方式。”

有偏见的益处

在高收入国家，基于生活方式的改变显然有助于降低心脏病的发病率：禁烟令、宣传活动和其他限制烟草使用的政策对心血管疾病死亡人数的下降做出了巨大贡献。更好的筛查测试和处方药等进步也是如此。用于治疗糖尿病、高血压、高胆固醇和其他疾病的药物已被证明非常有效，以至于它们现在已列入世界卫生组织所有国家的基本药物清单。

不幸的是，最常用于开这些药物的血液检查并非对所有人同样有效，因为它们是使用来自欧洲血统男性的数据开发的。用于糖尿病的血红蛋白 A1C 测试（如果不治疗，它是心脏病发作的风险因素）对于贫血或不超重的亚洲或非洲血统的人无效。最常用的胆固醇和甘油三酯评估方法在评估美国黑人的风险方面效果也不佳。国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所的内分泌学研究员 Anne Sumner 说，即使测试结果显示甘油三酯水平正常，来自疾病控制和预防中心的数据也表明，黑人高血压的发病率高于白人、西班牙裔或亚裔人群。“健康差距不仅仅与无法获得医疗服务有关。你还必须能够获得正确的筛查工具。”

不准确的筛查工具造成了多少危害很难确定。在心脏病发作后不久，Carter-Williams 查看了她以前的医疗记录，发现一些数字被突出显示为异常。她说，当她向医生询问这些结果时，“他们真的无法给我一个解释，只是说‘它不够高，不足以让我们担心。’”她直到 10 个月后，也就是在她中风后，才开始接受胆固醇药物治疗。

即使测试结果准确，获得治疗的障碍仍然存在，尤其是在中低收入国家。对于某些人——比如那些整天从事体力劳动的农民——来说，首先去诊所可能几乎是不可能的。南非医学研究委员会的 Kengne 说，在南非，补贴医疗保健确保许多诊所的患者无需支付预防性药物的费用。“如果他们能去诊所，药物是免费的，”他说。“但去那里的交通费用”是个问题。

药物的成本及其可用性阻碍了许多中低收入国家获得药物的机会。在 2020 年发表在《英国医学杂志-全球健康》上的一项针对 21 个国家的研究中，研究人员将必要药物的不可及性与因心脏病导致残疾和死亡的几率增加联系起来。在高收入国家和中低收入国家，治疗糖尿病或高血压的药物仅对大约 50% 到 60% 的人口可用。在后一种情况下，一个月的品牌药通常花费六天的工资，而仿制药则花费大约两天的工资。“人们告诉我停止服药的最常见原因是经济困难，”印度科钦阿姆里塔医学科学与研究中心的 Jaideep Menon 心脏病专家说。“另一个原因是附近的药房没有这些药。”

Menon 说，性别、年龄、种姓和社会经济地位都决定了谁能获得医疗服务。基于这些因素的歧视导致了研究人员所说的“社会剥夺”：即限制一个人获得医疗保健的能力。

这些偏见不仅限于低收入国家。它们也经常在高收入国家阻碍人们获得优质医疗服务，尤其是当某人是黑人或女性时。“我们开始看到性别鸿沟和女性心脏病发病率上升的地方”是女性遭受歧视的地方，西奈山心脏病专家 Mehran 说。“这包括就在美国这里，她们因收入、教育和其他因素而受到歧视。”

心脏不适的女性不太可能被注意到或得到及时护理。心脏病和中风占女性死亡人数的 35%，但她们的症状与男性不同，调查显示，医生在诊断女性心脏病发作方面不如诊断男性那样有信心。他们更倾向于将女性的心脏病发作症状归因于胃部不适或精神健康问题。女性——尤其是年轻的黑人女性——不太可能接受治疗，无论是预防性治疗还是在心脏病发作已经发生后。

就 Carter-Williams 而言，即使在她被诊断出患有心血管疾病后，她也被告知没事，并“停止为她的工作感到压力过大”，她说。她从未接受过血管阻塞的检查，这会增加某人再次心脏病发作的几率。尽管有心脏病家族史和早期血液检查显示胆固醇水平升高和血压升高，但她没有收到任何处方药。

在她第一次住院九个月后，Carter-Williams 在工作中晕倒，无法行走或记住自己的名字。这一次，医院的医生怀疑是癫痫发作。Carter-Williams 和她的丈夫不相信。在她出院后，这对夫妇找到了一位新的神经科医生，一位黑人女性，她诊断出她患了中风。

中风使 Carter-Williams 无法行走或跟上她的工作。她在 42 岁时提前退休。虽然她正在康复，但她也采取了措施来减少遭受歧视的可能性。她说，在经历了八年的误诊后，“我解雇了所有不长得像我的医生。”她说，她的新医疗团队要么是黑人，要么是其他少数族裔的成员。“我想要能够理解存在偏见的人。”

真实情况

不公平现象持续存在，因为它根植于如此多的来源：无意识和有意识的偏见、数百年来边缘化有色人种的种族主义、以及迫使最贫穷和最无权势的人进入污染最严重的环境的历史。

这种遗留问题仍然是有色人种或世界各地社会经济地位低下的人的现实。关于健康社会决定因素的研究落后于糖尿病和高血压药物开发的进展。从 1988 年开始，在弗雷明汉研究开始 40 年后，研究人员发起了三项类似的工作，以了解黑人、西班牙裔和美洲原住民社区心脏病高发的原因。多年来，这些研究和其他研究已经开始揭示歧视作为疾病风险因素的重要性。《美国医学会杂志-内科学》2017 年的一项研究发现，居住在种族隔离程度更高的社区的黑人高血压发病率更高。当他们搬到种族隔离程度较低的社区时，他们的血压得到了改善。

“种族隔离是我们在考虑结构性种族主义时想到的许多事物的一个很好的代表，包括教育、赚钱潜力和财富，”西北大学的社会流行病学家 Kiarri Kershaw 说，他领导了这项工作。其他研究也证实了歧视的危害。巴西、美国和其他国家的研究表明，经历日常歧视的人，例如晋升被忽略或受到邻居骚扰的人，往往高血压发病率更高。这些社会经历叠加在长期存在的法规和政策之上，这些法规和政策加剧了不公平。住房歧视性做法以及高速公路、矿山或工厂的开发通常导致低收入社区或边缘化社区承受空气和水污染的影响。

食品政策也同样存在偏见。许多国家的政府对精制糖或油等高度加工食品的销售征收较低的税。政府补贴的接受者——通常是较贫穷的人——更可能消费此类产品。他们也更不可能负担得起治疗慢性病（如高血压或糖尿病）的药物，而这些慢性病是由过度消费这些食物引起的。改善对这些心脏病先兆的医疗保健的资金未能跟上病例激增的步伐，部分原因是传染病的负担尚未减弱。

改变加剧心脏病的社会和政治系统是一个复杂、棘手的过程。全球政策继续将经济发展置于世界上最脆弱社区的健康之上。Menon 说，这意味着“边缘化群体往往在各个方面都处于劣势”。

本文是“健康公平创新”专题报道的一部分，该报道在编辑上是独立的，由武田制药提供财政支持制作。

*编者注（2022 年 5 月 20 日）：此段在发布后进行了编辑，以更新对 Shivani Patel 在印度工作的描述。