每天早上，阿维盖尔·沃丁斯基都会设定一个定时器，以便让 12 岁的儿子纳夫塔利在为上学穿衣服时保持专注。“否则，”她说，“他会在去浴室的路上找到 57 件其他事情要做。”
沃丁斯基说，早在纳夫塔利 15 个月大被诊断出患有自闭症之前，她就知道纳夫塔利有些与众不同。他在达到发育里程碑方面落后于他的双胞胎妹妹，而且他似乎很疏远。“当他还是婴儿，在喂奶时，如果你从他手中拿走奶瓶，他也不会哭，”她说。他经常面向角落坐着，一遍又一遍地翻着图画书的书页。虽然他智力超常，但他直到 4 岁才开始说话，即使在那时，他的言语也常常是“脚本化的”：他会重复他在电视上听到的短语和句子。
纳夫塔利在学前班时开始出现注意力不集中的问题，在幼儿园时变得更加严重。他会盯着窗外或在教室里漫步。“他所做的一切都与他应该做的事情无关，”沃丁斯基回忆道。起初，他的精神科医生将这些行为归咎于他的自闭症，并建议他喝咖啡以获得轻微的兴奋剂效果。精神科医生还建议服用抗焦虑药物。这两种治疗都没有帮助。然后，一位医生开了一系列用于治疗注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 的药物，即使纳夫塔利的过度活跃仍然被认为是自闭症的一部分；这些药物也失败了，或者引起了难以忍受的副作用。
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最后，当纳夫塔利 7 岁时，另一位医生让纳夫塔利的母亲和老师填写了关于他行为的评估，并得出结论，纳夫塔利患有 ADHD 以及自闭症。
直到大约五年前，美国精神病学协会的诊断圣经还认为这两种疾病是互斥的：直到 2013 年，随着现行《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）的首次亮相，双重诊断才变得允许。但事实上，自闭症和 ADHD 经常同时发生。据估计，30% 到 80% 的自闭症儿童也符合 ADHD 的诊断标准，反之，20% 到 50% 的 ADHD 儿童符合自闭症的诊断标准。鉴于重叠的程度，科学家们开始重新思考这两种疾病之间的关系，并寻找共同的生物学根源。
这些联系可能很深。荷兰的一个团队提出，自闭症和 ADHD 是单一疾病的不同表现形式，该疾病具有一系列亚型，每种亚型都有不同的发病时间、特征组合和进展。该团队的负责人简·布伊特拉尔指出，在这种观点中，ADHD 可能在没有自闭症迹象的情况下发生，但自闭症总是伴随着 ADHD 或其他疾病的特征。简·布伊特拉尔是荷兰奈梅亨拉德堡大学儿童和青少年精神病学教授。
然而，“单一疾病”的想法可能很诱人，但证据远非确凿。越来越多的基因研究支持至少自闭症和 ADHD 之间存在一些共同的病因的观点。但是，比较大脑结构和连通性的影像学研究产生了令人困惑的相似性和差异性混合。一些行为研究强调了外表相似的特征可能掩盖了不同的潜在机制的可能性。例如，自闭症患者的注意力不集中可能源于感官超载，而 ADHD 患者明显的社交问题可能反映出冲动性。
杜克自闭症和脑发育中心主任杰拉尔丁·道森说：“我们是在研究一种连续谱上的疾病，还是两种不同的疾病？我认为我们不知道这个问题的答案。” “实际上还没有足够的系统研究。”
无论如何，了解这两种疾病如何交叉可能会带来改进的疗法——这是一个迫切的需求。与仅患有其中一种疾病的人相比，具有跨越自闭症和 ADHD 诊断特征的人通常面临更严重的挑战：他们在适应性功能方面可能存在更大的障碍，适应性功能是指自我照顾和日常生活技能，并且存在更严重的社交和认知问题。
共同点
自闭症和 ADHD 本质上是相互关联的想法不仅源于它们频繁的同时发生，还源于它们具有共同行为特征的观察结果。DSM-5 中这两种疾病的核心诊断标准仍然不同：自闭症的社交沟通障碍加上受限和重复行为；以及 ADHD 的注意力不集中或多动和冲动，或两者兼有。但这两种疾病都可能涉及语言延迟、感官反应增强、对抗行为、情绪调节问题以及计划和抑制行为困难。两者都出现在童年时期，并且在男孩中更常被诊断出来。
对共同根源的一些最强有力的支持来自家庭和双胞胎研究，这些研究表明，患有其中一种疾病的人的亲属患有这两种疾病的风险都会增加。例如，根据 2014 年的一项研究，患有 ADHD 的女性的第一个孩子患 ADHD 的风险是普通人群的六倍，患自闭症的风险是普通人群的两倍多。
去年，另一个团队反向考虑了风险。他们回顾了来自瑞典近 200 万人的医疗数据，发现患有自闭症的个体及其大家庭成员患 ADHD 的风险升高。正如高度遗传性疾病所预期的那样，ADHD 风险在自闭症患者的同卵双胞胎中最高，甚至在表亲中也升高。表亲中风险的升高加强了这两种疾病之间存在基因联系的想法——因为表亲通常比非亲属在基因上更相似，但与双胞胎相比，早期发育过程中接触相同环境的可能性更小。
这些结果表明，至少有一些共同的遗传风险因素是这两种疾病的基础。但个体基因层面的情况变得更加模糊。
自闭症和 ADHD 都被认为涉及多个基因，其中许多基因可能各自产生微小的影响。此外，这两种疾病都是异质性的，这意味着所涉及的具体基因可能因人而异。更复杂的是，遗传影响的性质也可能有所不同。一些风险因素是所谓的常见变异——基因的版本，在人群中出现频率超过 1%。11 月份发布在预印本服务器 bioRxiv 上的未发表研究是最早发现自闭症患者和 ADHD 患者之间常见变异重叠的证据的研究之一。其他风险变异是罕见的，并且倾向于自发发生，或者可能是遗传的。常见变异和罕见变异都可能涉及从单个 DNA 字母到包含多个基因的较大染色体片段的任何内容。
威尔士卡迪夫大学研究神经发育疾病遗传风险的研究员乔安娜·马丁说：“对常见变异和罕见变异的基因研究都开始表明，ADHD 和 [自闭症] 的风险至少部分是共同的。” 尽管如此，科学家们尚未有力地证明任何特定的基因变异与自闭症和 ADHD 都有关。“到目前为止的研究力量不足以最终确定共同的特定风险变异，”马丁说。
最新的发现之一是，某种类型的突变，称为截断突变，在患有自闭症、ADHD或两者兼有的人群中比在对照组中更常见。在这些罕见的突变中，单个 DNA 碱基的变化会导致蛋白质不完整且可能功能失常。2017 年的一项研究检查了约 8,000 名患有自闭症、ADHD 或两者兼有的婴儿和 5,000 多名典型婴儿的编码基因组的序列。一项统计分析表明，许多突变发生在自闭症和 ADHD 中的相同基因中，尽管它没有具体说明是哪些基因。
令人困惑的歧义
尽管围绕“共同起源”的想法议论纷纷，但寻找共同根源的努力可能会失败。来自遗传学、脑成像和行为研究的证据都让人有理由质疑自闭症和 ADHD 是否在表面之下相关。
去年的一项基因研究侧重于患有“散发性” ADHD 的人，他们没有患有这种疾病的亲属。该团队首先对 11 名儿童及其父母的编码基因组进行了测序，并在其中 4 名儿童中发现了 6 个非遗传突变。然后，他们研究了相同的 11 名儿童加上另外 117 名患有散发性 ADHD 的儿童是否携带先前与自闭症或智力障碍相关的 26 个基因的编码区域的突变。这些基因中只有一个基因的突变出现在一名 ADHD 儿童中。西雅图华盛顿大学医学遗传学部门负责人盖尔·贾维克说，结果“并未排除某些重叠，但表明起源可能大相径庭”。
从解剖学角度来看，共同病因的论点也很难确定。影像学研究描绘了一幅关于共同大脑特征是否导致自闭症和 ADHD 的模糊图景。
2016 年，研究人员回顾了 23 年来对患有自闭症、ADHD 或两者兼有的人进行的结构性脑成像研究。这些研究检查了不同大脑区域的体积，并评估了各个区域布线的完整性。宾夕法尼亚州盖辛格的自闭症和发育医学研究所的安德鲁·迈克尔说：“根据我们的回顾，我们发现 [自闭症] 和 ADHD 中都存在共同的和不同的大脑改变。”
例如，该团队指出，总的来说，患有其中一种或两种疾病的人在胼胝体（连接大脑两个半球）和小脑（参与运动控制和认知）中的布线都不太健全。在患有这些疾病的个体中，这两种结构也往往比平时小。与此同时，患有自闭症的人，但不是患有 ADHD 的人，往往有一个大的杏仁核，杏仁核在焦虑、恐惧和社交行为中起作用。与对照组相比，自闭症患者的总脑容量也可能更大，而 ADHD 患者的总脑容量更小。
布伊特拉尔和他的同事也回顾了自闭症或 ADHD 患者的脑成像研究。他们也看到了各种各样的发现，他们承认这些发现很难解释。然而，为了与他们的“单一疾病”假设保持一致，他们得出结论，与典型个体相比，这两种疾病的大脑成熟过程不同或延迟。他们假设特定大脑区域的不同变薄模式可能有助于他们区分他们提出的自闭症-ADHD 谱的亚型。
撇开影像学数据不谈，另一个断层线贯穿了共同起源的想法：根据 2016 年对自闭症儿童早期特征或 ADHD 的回顾，自闭症或 ADHD 患者看起来相似的行为可能是不相关的。例如，临床医生和家长可能会将患有其中一种疾病的幼儿评为具有“负面情绪”。但这种表面状态通常似乎主要源于自闭症儿童的痛苦、害羞、恐惧或悲伤，以及 ADHD 儿童的愤怒。同样，DSM-5 中 ADHD 的注意力不集中标准——“当直接与人交谈时不听”——在自闭症儿童中也很常见；然而，在他们身上，这可能主要源于难以处理和关注社交线索。
荷兰儿童精神病学家扬内·维瑟说，在试图确定自闭症和 ADHD 是否有共同根源时，研究人员需要关注推动儿童行为和反应的动机，他参与了这项研究。她说，从婴儿期到青春期对儿童进行研究将有助于阐明这些疾病的特征是如何展开并影响儿童的长期发展的：一种疾病可能导致另一种疾病，或者两者都可能起源于一组共同的风险因素，或者这些途径甚至可能在发展过程中趋同。“当你观察生命最初几年时，”她说，“你可以期望更接近起源。”
研究人员正在使用的另一种探索自闭症和 ADHD 之间关系的方法是关注特征，或“维度”，而不是试图将基因或大脑特征与诊断联系起来。一些专家说，鉴于患有相同诊断的人在他们表现出的特征的混合和严重程度方面可能差异很大，因此关注总体诊断会产生太多噪音。“在现实中，行为是非常多维的，”道森说，“症状可以从非常轻微到严重，你可以有很少的症状或很多症状。”
临床挑战
如何最好地治疗像纳夫塔利这样被诊断出患有两种疾病的儿童仍然不清楚。即使在没有自闭症的儿童中，ADHD 药物的有效性也可能有所不同。患有自闭症的儿童有时反应较差，或者更难耐受这些药物。休斯顿德克萨斯大学健康科学中心麦戈文医学院的心理学家黛博拉·皮尔逊说：“只有通过反复试验，我们才能判断任何特定的 ADHD 儿童对任何药物（包括兴奋剂）的反应如何——无论他们是否也患有 [自闭症]。”
皮尔逊说：“我希望我们更多地了解最有效的干预措施是什么，以及我们应该实施这些干预措施多长时间。” “什么样的联合治疗能给我们带来最好的结果？”
道森正在共同领导三项研究，以改进治疗和早期检测。她和她的同事计划跟踪约 9,000 名 18 个月至 3 岁的幼儿，并在 3 岁时对他们进行自闭症和 ADHD 的筛查。这项研究旨在寻找患有自闭症的儿童中 ADHD 的早期征兆，部分目的是为了避免延迟诊断同时患有 ADHD 的儿童的自闭症。研究人员还打算比较仅患有自闭症、仅患有 ADHD 或两者兼有的儿童的大脑活动、注意力和行为模式。他们的目标还在于检查兴奋剂药物是否可以改善自闭症和 ADHD 儿童对早期行为疗法的反应。
在纳夫塔利的案例中，他的一位医生最终找到了一种有效的 ADHD 药物组合——至少在午后之前有效。“他下午会注意力不集中，”沃丁斯基说。“我们都已经习惯了这个事实。”
尽管如此，道森说她对像纳夫塔利这样的儿童的预后持乐观态度。“我们知道大脑具有很强的可塑性，”她说。“因此，如果我们能尽早找到孩子，我总是充满希望，无论涉及哪些途径，我们都能对早期大脑发育产生积极影响。”
这是一个引起纳夫塔利父母共鸣的目标。
在纳夫塔利的一生中，他们一直保持警惕，确保他获得他需要的服务和护理。沃丁斯基将他拥有最好的朋友归功于催产素，他开始服用催产素作为临床试验的一部分，现在每天服用两次。在他的老师、ADHD 药物和家庭结构化时间表的帮助下，纳夫塔利在一个针对普通儿童的班级中表现良好。他的社交能力仍然不成熟，但像许多同龄男孩一样，他与姐姐吵架，喜欢玩 Minecraft 和其他在线视频游戏。
“我们从不对他说任何其他话，只说‘你会上大学，你会找到工作，你会结婚。’这就是我们为他计划的，”他的母亲说。“没有 B 计划。”