斯凯勒正在倒计时日子。再过几个月，这位 14 岁的少年将参加一次改变人生的医疗预约。这将是解决困扰这位青少年多年的身体和身份问题的第一步。
斯凯勒出生时的性别（或者用跨性别术语来说，他的“被指定”性别）是女性，但他并不容易认同自己是女孩。从四岁起，斯凯勒就讨厌穿裙子，他会用剪刀把裙子撕碎。“那感觉不像我，”他说。后来他不明白为什么被告知不能和男孩们一起踢足球、踢足球和踢毽子。
随着时间的推移，他的困惑变得痛苦。斯凯勒 11 岁时的第一次月经是痛苦的。每个月他都会在家待整整一周，无法面对学校。“我那时在和自己作战，”他说，“我饱受抑郁症的折磨。我会抠自己的皮肤，并在胳膊、肩膀和腿上划伤自己，以分散注意力。”
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七年级时，他在他的公立学校了解了跨性别身份。学区里还有其他一些跨性别儿童，他意识到自己感觉自己是跨性别者。他开始束缚他 DD 罩杯的乳房，尽管笨拙而痛苦，并开始调查关于成为跨性别者的博客、文章和 YouTube 视频。他了解了青春期阻滞剂，它可以阻止所有进一步的性发育，但考虑到他的身体已经变得多么女性化，他错误地认为可能为时已晚。“我只是开始放弃了，”他说。“大约就在那时，我向我的妈妈坦白了。”
他的母亲科琳娜是一位幼儿园老师，长期以来一直担心斯凯勒的性别问题。她很支持，并在跨性别倡导者艾丹·基（Gender Odyssey）的帮助下，开始寻找专家来帮助她的孩子。八年级时，斯凯勒在学校出柜，成为那里第一个公开的跨性别孩子。虽然一开始有些笨拙，但老师们开始对他使用男性代词，并使用他的新跨性别名字斯凯勒。经过与管理人员的长期斗争，学校最终为他创建了一个中性卫生间供他使用。
尽管在学校遇到了这些最初的障碍，但自残行为停止了。他终于感到“更平静”了。但是，医学辅助的生理过渡的挑战仍然存在。经过漫长的等待，斯凯勒终于在十一月安排了预约。医生将检查他的身体健康状况，并回顾他的性别史、心理健康状况、情绪成熟度以及其他许多细节。但接下来会发生什么尚不清楚。在这种情况下，医生可能会开出青春期阻滞剂来阻止进一步的发育，或者——正如斯凯勒所希望的那样——开出变性激素来开始发育更男性化的特征。斯凯勒如愿以偿。经过几个月的睾酮治疗，他说，“我觉得我真的成为了我自己，更加男性化和自豪。我妈妈说我走路都挺拔了。在商店里，更多人叫我‘先生’。”
很难想象有什么比像斯凯勒这样的年轻跨性别者和寻求帮助他们的临床医生所面临的决定更重要和更复杂的了。随着媒体关注凯特琳·詹纳（Caitlyn Jenner）和拉弗恩·考克斯（Laverne Cox）等电视名人，以及社会开始更好地理解和接受跨性别者（甚至可能包括美国军方），对医疗和心理支持的需求激增。但最大的挑战——在医学、心理学和伦理方面——是越来越多的儿童（有些只有七八岁）在医学科学尚不确定的情况下寻求治疗。焦虑但支持的父母一直在涌入少数几家专门帮助跨性别青年的美国诊所。例如，在洛杉矶，洛杉矶儿童医院的跨性别青少年健康与发展中心在 2014 年接待了近 400 名患者，而 2008 年为 40 名。该中心目前每周增加三到四名新患者。
没有人能说出有多少跨性别者。加州大学洛杉矶分校威廉姆斯研究所 2011 年对人口调查进行的荟萃分析表明，美国有 0.3% 的人强烈认为自己是跨性别者。分析中包含的一项研究——来自密歇根大学——发现，0.1% 到 0.5% 的美国人采取了医疗措施进行变性。无论跨性别者是否采取这些措施，他们都是一个弱势群体。波士顿一项 2015 年对电子健康记录数据的研究表明，跨性别青少年面临严重心理问题的风险是同龄人的两到三倍，例如抑郁症、焦虑症、自残和自杀。他们迫切需要关注。
然而，医学的这个领域是如此新颖，以至于很少有诊所拥有足够合格和经验丰富的专业人员来充分筛查这些儿童和青少年。荷兰科学家在 2000 年代初期开发并被国际内分泌学会采纳的协议，是医生帮助年轻人变性的指南，研究人员最近证实，这种方法对大多数患者产生了良好的效果。但临床医生现在正在争论如何密切遵循它。越来越多的跨性别专家认为，这些建议过于谨慎，筛查程序过于繁琐，年轻人被迫等待太长时间才能获得可以减轻他们痛苦的治疗。该领域的资深人士反驳说，鉴于治疗在很大程度上是不可逆转的，并且年轻人的性别认同可能是流动的，一些患者会三思而后行，因此谨慎至关重要。研究的匮乏使得双方都难以解决争论并确定对患者最有利的做法。
坚定、一致和持久
随着新近警觉的父母带着会缝纫、穿着褶边服装的男孩和不愿这样做的女孩来到诊所，专家们必须诊断这些孩子是否患有性别焦虑症。在这种情况下，人们会因为他们经历的性别认同与染色体、性腺和生殖器确定的生物性别不匹配而感到痛苦。（直到 2012 年，精神科医生还将这种情况归类为“性别认同障碍”，这个术语现在被认为是带有污名的。）
尽管青少年可能会混淆两者，但性别认同不同于性取向。波士顿儿童医院性别诊所的儿科医生、小儿内分泌学家和创始人诺曼·P·斯帕克（Norman P. Spack）借用了他的一位跨性别患者的语言来解释：“性取向是你和谁上床睡觉。性别认同是你以谁的身份上床睡觉。”事实上，斯帕克补充说，“我永远无法预测我的患者的性取向。”
此外，性别焦虑症不仅仅是拒绝分配给特定性别的社会和文化角色。许多孩子会反抗这些规范——例如，当一个年幼的男孩拒绝男子气概的粗暴游戏去玩过家家，或者一个女孩喜欢玩具士兵而不是洋娃娃——而对性别或性别认同没有任何不适。
但对于某些孩子来说，有一种挥之不去、痛苦的信念，即他们被迫向世界展示的性别并不能反映他们真实的自我。“有一小部分跨性别儿童，他们一会说话就说，‘我不是你认为的那种性别，’”加州大学旧金山分校贝尼奥夫儿童医院儿童和青少年性别中心的心理学家黛安·埃伦萨夫特（Diane Ehrensaft）说。埃伦萨夫特说，通常，这些孩子不喜欢自己的身体。
在 12 岁左右的交叉认同儿童中，就他们的穿着和行为而言，只有少数人会在青春期后继续认为自己是跨性别者。心理学家玛德琳·S·C·瓦利恩（Madeleine S. C. Wallien）和佩吉·T·科恩-凯特尼斯（Peggy T. Cohen-Kettenis）（当时都在阿姆斯特丹 VU 大学医学中心）在 2008 年进行的一项研究中，追踪了 77 名在 5 岁至 12 岁之间被诊断患有性别焦虑症的儿童。在 16 岁或更晚的时候，研究人员发现，43% 的青少年不再患有性别焦虑症，27% 的青少年仍然如此（有些人无法联系到进行随访）。在那些停止交叉认同的人中，所有女孩和一半男孩是异性恋；另一半男孩要么是同性恋，要么是双性恋。
在识别明确的跨性别儿童的领域中已成为口头禅的是，他们在认同与他们被指定的性别相反的性别时是“坚定、一致和持久的”。VU 大学医学中心的心理学家托马斯·D·斯廷斯玛（Thomas D. Steensma）领导的一项 2013 年的研究证实，认同相反的非指定性别的强度和持久性是预测谁将保持跨性别者的有力指标。斯廷斯玛和他的同事与 79 名男孩和 48 名女孩合作，他们在 12 岁之前因性别焦虑症而被转诊到 VU 大学医学中心，他们通过一份评估整个童年时期跨性别行为的问卷调查来衡量这些因素。在 15 岁或更晚的时候，只有 23 名男孩和 24 名女孩坚持了下来。那些保持跨性别者身份的人更可能在早期就表现出坚定，例如，说“我是个男孩”而不是“我希望我是个男孩”或者他们长大后会成为爸爸，而不是妈妈。不过，斯廷斯玛警告说，很难预测任何特定儿童是否会坚持跨性别者身份。
有些孩子在关键时刻改变主意，例如在经历“社会变性”（更改他们的名字、代词和外表，以他们肯定的性别生活）或服用青春期阻滞剂之后。埃伦萨夫特说，有些孩子逐渐意识到自己是跨性别者。还有一些人更关注性别表达：希望成为另一种性别和异性装扮，但在一种有趣的、幻想的背景下，对自己的身体没有任何痛苦。她说，有些人是“准同性恋”，并且很可能在青春期出柜成为同性恋、女同性恋或双性恋。越来越多的人将认同自己是性别酷儿，实际上是说，“我不认同任何一种性别；我超越了性别”或“我不适合你的男性/女性二元对立”。埃伦萨夫特说，这样的孩子“是我们最小的性别叛逆者”。
太平洋大学的心理学家劳拉·爱德华兹-利珀（Laura Edwards-Leeper）说，认同自己是跨性别的青少年也可能受到同伴影响、家庭动态或宗教或文化信仰的影响。例如，她说，在某些文化中，与同性恋相比，个人成为跨性别者面临的污名更少。所以情况很复杂。
设定标准
在许多方面，荷兰是支持跨性别和性别疑问人群的典范。十月，洛伊扎·拉默斯（Loiza Lamers）（出生时名为卢卡斯·拉默斯）赢得了荷兰的《下一个顶级模特》，成为任何国家的首位跨性别冠军。一位早年开始社会变性的荷兰青少年认为，她今天的经历与她同龄人的经历没有什么不同。“我和其他高中女生一样，”她说。“我爱我的狗，花很多时间和我的女朋友们在一起，去跳舞。”
荷兰的社会接受程度可能反映了这个国家与跨性别群体长期合作的历史。自 1975 年以来，VU 大学医学中心的临床医生已经为 5,000 名成年人提供了咨询，并帮助数百人过渡到不同的性别。随着越来越多的年轻人前来寻求指导，荷兰专家于 1987 年在乌得勒支大学医学中心建立了第二家儿童和青少年诊所，该诊所后来加入了 VU 大学医学中心的诊所，即性别焦虑症专业知识中心。迄今为止，他们已经为 1,000 名年轻人提供了咨询，其中包括一些像这位荷兰青少年一样追求变性的人。
这些临床医生制定的程序成为内分泌学会护理标准的某种模板，现在已在世界各地使用。该协议首先需要一系列心理评估。考虑到年轻人的身份可能具有流动性，仔细的筛查被认为是确定哪些儿童应该开始变性过程的关键。假设孩子们符合性别焦虑症的诊断，临床医生建议父母等到青春期后再看看他们的孩子是否会坚持下去。（与此同时，许多父母，无论是否有临床医生的鼓励，都可能帮助他们的孩子在青春期前进行社会变性。）在医生所说的 Tanner 2 期，当女孩有微小的乳房芽，男孩的睾丸略微增大时，他们可以接受青春期阻滞剂以防止进一步的性成熟。这个阶段的开始时间是可变的，但通常发生在 10 到 12 岁之间。在 16 岁左右，那些坚持认为自己是跨性别者的人可以接受变性激素治疗，在 18 岁时，他们可以选择进行性别重置手术。在整个过程中，变性者必须获得心理健康支持。
根据最早的长期研究结果，接受这种护理的年轻人表现相当不错。VU 大学医学中心的精神科医生安内卢·L·C·德弗里斯（Annelou L. C. de Vries）及其同事在 2014 年进行的一项研究报告称，对 55 名从青春期抑制之前到变性激素治疗和手术后接受随访的年轻人，结果良好。在此期间，他们的心理功能稳步提高——性别焦虑症和焦虑水平下降，整体幸福感增强。治疗后，他们的幸福感与非跨性别的同龄人相似。德弗里斯说，所有这些跨性别青少年在童年时期都认同自己是跨性别者。
这些近期积极的结果是基于严格遵守协议。但越来越多地，在美国和荷兰，以这项研究为基线，临床医生正在根据具体情况做出治疗决定。例如，指南建议等到 18 岁才能进行改变身体的手术，但一些跨性别男孩早在 13 岁就接受了最常见的手术——“胸部手术”，即乳房切除术——因为束缚乳房会导致疼痛或身体问题。
加州大学旧金山分校医学院的小儿内分泌学家、学会委员会成员斯蒂芬·罗森塔尔（Stephen Rosenthal）说，即使是内分泌学会也在修订其指南，使其更具灵活性。例如，尽管“16 岁左右”仍然是变性激素的建议年龄，但较新的标准将承认“令人信服的理由”提前开始，例如保护儿童的身心健康。
家长也是推动更个性化地处理病例的一部分力量。性别变性在任何年龄段都很复杂，但对于未成年人来说，还需要成年监护人同意和支持的额外复杂性。
帮助年幼的孩子茁壮成长
马洛·麦克（Marlo Mack）（她的播客《如何成为女孩》的笔名）报告说，她的孩子三岁时看着她的眼睛说：“妈妈，当我还在你肚子里的时候，有些事情出错了，这让我变成了男孩而不是女孩。把我放回去，这样我就可以再次以女孩的身份出来。”在将近一年的时间里，麦克拒绝了她的孩子成为女孩的要求。然后她为她失去的男孩感到悲伤，并爱和接受了她的新女儿，一个“带着阴茎的女孩”。
麦克说，他们的治疗师敦促她“采取观望态度”，至少在五岁之前，再支持社会变性。“我试着这样做，”麦克说，“但我感到不支持，甚至几乎是虐待。”因此，在四岁半时，麦克的孩子在家中和世界上都变成了一个女孩。
对于青春期前的跨性别儿童，没有医疗治疗方法，但越来越多的临床医生群体正在谨慎地认可社会变性。麦克是美国越来越多的帮助学龄前儿童以他们感觉的性别生活的父母之一。斯廷斯玛说，在 2000 年之前，在荷兰，几乎没有儿童因性别焦虑症而被转诊到阿姆斯特丹诊所，他们在社会上以他们肯定的性别出现。到 2009 年，这一比例上升到 33% 以上，反映了类似的父母支持。
芝加哥安与罗伯特·H·卢里儿童医院的精神科医生斯科特·莱博维茨（Scott Leibowitz）认为，围绕社会变性最重要的问题是它是否帮助孩子茁壮成长。假设一个男孩除非穿着裙子，否则就不去上学？“如果一个孩子穿着裙子去上学并且表现良好，”莱博维茨说，“我支持它。”
对于父母来说，有一个很大的警告：要对你的孩子变回原样持开放态度。例如，那些为失去的女儿感到悲伤并最终痛苦地接受了他们的新儿子的家庭，可能会发现很难容忍他们失去/获得的模糊性。带着最伟大的爱和最好的意图，他们可能会将他们的孩子困在一个不再适合的模子里。爱德华兹-利珀回忆起一位病人告诉她，“我不能改变主意。我的父母为我做了很多。”
斯廷斯玛在 2011 年对阿姆斯特丹诊所的青少年进行的回顾中发现，与那些没有在社区出柜的孩子相比，那些已经进行了社会变性的孩子确实更有可能保持跨性别者身份。但他不确定社会变性是否对所有这些孩子都有帮助或阻碍。例如，斯廷斯玛说，两位不再是跨性别的少女，由于“害怕嘲笑和羞于承认自己错了”，挣扎了一段时间才变回女性身份。他想知道，在青春期早期之前，对儿童进行应对性别差异的咨询是否可能比让他们进行两次完整的社会变性（包括姓名和代词更改）的危害更小。
“性别的唯一真正考验”
专家说，青春期是确定持久性别认同的强大时期——在生理、心理和社会方面。在这一点上，年轻人通常会决定他们是谁和不是谁。一些年轻人可能会发现他们是或可能是跨性别者。斯廷斯玛在 2011 年对 25 名青少年进行的一项定性研究中发现，除了对身体变化的感受外，孩子们对新社会环境的反应也为他们的性别认同提供了线索。他们现在正面临一个男孩和女孩分开并与同性同伴交往的世界。他们也可能正在经历他们的第一次性和浪漫的感觉。
尽管越来越多的父母施压要求在 Tanner 2 期和青春期开始之前使用阻滞剂，但医学界一致认为等待是必不可少的。“有些父母非常确信他们的孩子是跨性别者，”斯帕克说，“他们不希望他们的孩子拥有任何天然激素。这些父母最早在七八岁时就把他们的孩子带来。如果我们那样做，我们就会剥夺性别的唯一真正考验：青春期。如果孩子接受他们在青春期获得的身体，父母怎么能说，‘我的孩子在错误的身体里’？”
在 Tanner 2 期或之后，内分泌学家通过定期注射醋酸亮丙瑞林或手术植入缓慢释放组氨瑞林的植入物来施用青春期抑制剂。这些药物模拟身体停止产生激素的自然信号。
治疗跨性别儿童的医生说，青春期阻滞剂可能是安全的。最初人们担心会对骨密度产生负面影响，骨密度通常在青春期增加。幸运的是，对服用这些药物治疗“性早熟”的儿童进行成人期随访的研究发现，他们似乎具有相对正常的骨密度，并且没有其他严重影响——至少在 30 年的随访期内是这样，温哥华 BC 儿童医院的小儿内分泌学家丹尼尔·梅茨格（Daniel Metzger）说。
孩子们停止服用阻滞剂后，效果会在六个月内消失，他们会恢复其出生时的青春期，或者服用变性激素并以他们肯定的性别经历青春期。有些孩子在服用变性激素时会继续服用阻滞剂，以防止在小剂量变性激素下可能发生的任何不必要的青春期变化。
医学目的是暂时停止月经和乳房、胡须和其他性特征的发育，减少以后手术和程序的需要，并提高任何性别改变的质量。医生通常会确定治疗时间的长短，以延长跨性别男孩的生长并缩短跨性别女孩的身高。
在心理上，阻滞剂可以减轻青少年的痛苦，像斯凯勒这样的青少年可能会因对青春期变化的反应而伤害自己。最重要的是，青春期抑制为年轻的青少年提供了更多成熟的时间，以确定他们真实的性别认同，并更充分地评估采取下一步行动的不可逆转的影响：变性激素。
尽管有迫切的需求，但一些青少年无法获得阻滞剂。当他们认识到自己是跨性别者时，他们可能已经进入青春期太深，或者可能无法负担得起治疗费用，而治疗费用通常不在保险范围内。每月注射醋酸亮丙瑞林的费用为 700 美元至 1,500 美元，而组氨瑞林植入手术的总费用约为 15,000 美元。更便宜的替代品（如黄体酮）具有潜在的严重副作用，包括血栓的风险。由于这些原因，一些医生可能会让年轻青少年开始服用更实惠的变性激素，而不是阻滞剂。
该领域的裂痕
在变性的每个阶段，父母和临床医生都开始质疑现有标准，特别是对于那些看起来“明显”是跨性别者，因此可能会从不同方法中受益的儿童。一些跨性别青少年专家，例如跨性别青少年健康与发展中心主任、儿科医生乔安娜·奥尔森（Johanna Olson），认为自己是孩子们的倡导者。“我们没有具体的、漫长的、神经精神病学筛查协议，”奥尔森在谈到她的诊所时说。她认为，目前对性别焦虑症的衡量标准不足。“我们的模式是倾听年轻人的声音。他们就像雪花一样。他们每个人都需要一种根据他们的需求量身定制的方法。”
变性过程中可能最具争议的问题是，青少年应该等待多久才能服用变性激素——对于跨性别女性来说，这意味着雌激素和抗雄激素；对于跨性别男性来说，则是睾酮。除其他结果外，雌激素产生女性化效果，例如增大乳房和以更女性化的模式分配脂肪。睾酮阻止月经并促进男性型体毛、男性肌肉质量、声音加深和其他男性特征的生长。
根据严格的协议，根据青春期开始的时间，某人可能很容易需要五年半的时间才有资格进行这一步。越来越多的情况下，该领域的“倡导者”方面呼吁停止让这些孩子“在场边等待”，而他们的同龄人正在经历青春期。因此，对于明确的跨性别儿童，许多临床医生越来越愿意在 14 岁甚至更小的时候给予变性激素。
但像爱德华兹-利珀这样的资深从业者担心行动太快。与其他阶段一样，人们仍然担心年轻人可能不会坚持跨性别身份，但会感到有压力要继续下去。她说，有些患者感觉自己好像“困在”性别中，或者在“难以摆脱的失控列车上”。与早期阶段不同，风险更高：变性激素对身体发育具有不可逆转的影响。
青春期才发现自己可能是跨性别的青少年会出现更多并发症。不列颠哥伦比亚省的佩顿·麦克菲（Payton McPhee）就是一个例子。佩顿小时候是个假小子，11 岁时，当朋友们开始迷恋别人时，他开始质疑自己的性别。13 岁时，他意识到自己被女孩吸引。他说，他出柜成为女同性恋，“但感觉仍然不对劲”。14 岁时，他遇到了他的第一个跨性别者，并在网上查找“女性变男性”。他被迷住了。“我很高兴终于有东西可以称呼自己了，”他说。
在父母和医生的支持下，佩顿开始服用避孕药，以将他的月经减少到每年两次。通过束缚他的乳房并进行发声练习以降低他的声音，他说，他可以“冒充”男孩。现在 15 岁的他想要睾酮疗法。但他的父母和医生尚未信服。“他的精神科医生说，至少，佩顿是性别流动的，”他的母亲莎拉·麦克菲（Sarah McPhee）报告说，“而且很可能是跨性别者。”
临床医生看到像佩顿这样的孩子越来越多地出现。但是，他们是否应该获得变性激素、等待还是服用小剂量药物来“探索”他们的性别，这是一个悬而未决的问题。哈佛医学院心理学家和性别专家艾米·蒂舍尔曼（Amy Tishelman）说，有些孩子可能会感到困惑，“这是一种抓住身份的方式。”这些孩子可能会变成跨性别者。或者他们可能更具有性别流动性，需要进行实验。
明尼苏达大学的心理学家和性别专家黛安·伯格（Dianne Berg）看到一些正在变性的青少年，他们既不认同刻板印象的男性，也不认同刻板印象的女性，并且他们的父母正在推动他们适应更传统的模式。“父母很难理解他们的青少年说，‘我想成为一个男人，但我不希望成为一个男子气概的男人——我希望成为一个更女性化的男人，’”伯格说。
梅茨格回忆起一位女性变男性的患者，他在 13 岁时想变性，在 16 岁时接受了睾酮治疗。在治疗进行到一半时，当这位患者长出一点胡须，男性骨骼结构也稍稍增加时，他要求降低剂量，并告诉他的医生他是“一种女性化的男孩”。梅茨格认为他此后切除了卵巢，并继续服用较低剂量的睾酮。“这安全吗？”这位内分泌学家问道。“没有人知道答案。”
艰难的权衡
关于年龄最棘手的问题之一是，11 岁甚至 14 岁的孩子是否能够理解意味着他或她永远无法生育亲生子女的治疗的含义。尽管理论上青少年有可能经历足够的出生时青春期，让男孩保留精子，女孩收获卵子，但出生时的男性很少这样做，临床医生说，出生时的女孩断然拒绝这样做。因此，实际上，当青少年同意变性激素时，他们或他们的父母是在同意终身不育。
年轻的青少年能理解这一点吗？这取决于情况。正如马萨诸塞州梅休因 22 岁的跨性别男性扎卡里·克尔（Zachary Kerr）回忆起服用睾酮的决定时所说，“我屏蔽了一切不好的东西，因为我想要它。我当时 16 岁。我不在乎。”
其他临床医生表示，父母必须为他们的孩子做出选择，就像他们为癌症治疗导致永久性不育症做出选择一样。“对于这些孩子中的一些人来说，”宾夕法尼亚州韦恩市的心理治疗师和性别专家米歇尔·安吉洛（Michele Angello）说，“如果我们不治疗，结果将是可怕的。”正如这些年轻人面临的许多问题一样，家庭和临床医生必须认识到，每个病例都是独一无二的，并且每一方都有风险。“没有一个正确的答案，”奥尔森说。“跨性别儿童一生都必须在糟糕的选择中做出选择。”
更广泛地说，正是这种对年轻跨性别者面临的挑战以及当前知识的局限性的敏锐意识，激发了正在进行的辩论双方的担忧。日复一日，临床医生都在尽最大努力在已知和未知之间航行，但至少一些关键问题的答案可能很快就会到来。2015 年 8 月，美国国立卫生研究院向四个主要的跨性别中心拨款 570 万美元，用于一项为期五年的跨性别青少年治疗的生理和心理社会结果研究。
最终，最佳方案将是在护理个性化能力与谨慎之间取得平衡。“我们这些做这件事时间最长的人，”爱德华兹-利珀说，“感到更加担忧。因为我们看到了这些病例有多么复杂，我们理解大脑发育以及儿童和青少年发育。一些只想为孩子们辩护的新医生可能会忽视大局。”
临床医生和家庭都同意，一场更大的接受和宽容之战仍在进行中。尽管政府研究资金大量涌入，媒体关注以及洛杉矶和西雅图等地的跨性别骄傲，但重要的是要记住，在这个国家的大片地区，跨性别儿童面临着无知、受阻的道路和污名。
莱内萨（不是她的真名）是一位来自德克萨斯州小镇的温柔、轻声细语的 15 岁跨性别女孩，11 岁时差点成为统计数字。她说，从她年幼的时候起，她就想成为一个女孩并穿“飘逸的”连衣裙，但她不被允许。当她的两个兄弟在外面打闹时，她会在室内阅读和缝纫。青春期的开始是一个打击。“我永远不会忘记它有多可怕，”她说。“我开始变得永久地成为一个男孩——成为一个男人。”
当在她母亲的帮助下，她意识到自己是跨性别者并告诉家人时，她的父亲和祖母拒绝了她。“除了我的妈妈，”她说，“我爱的每个人似乎都不想和我在一起。那时我真的不想活了。”为了保护她免受自杀冲动的伤害，她的母亲带她去了精神病院。对于她的父亲来说，这是一个“警钟”。“我想要一个活着的孩子，”他说，“而不是一个死去的儿子。”
即使父母双方都同意，找到前进的道路也很困难。莱内萨的学校和她的儿科医生都没有听说过跨性别者。漫长的搜索将他们带到了达拉斯儿童医疗中心性别诊所的希梅纳·洛佩兹（Ximena Lopez），该诊所隶属于德克萨斯大学西南医学中心。
今天，莱内莎正在服用阻断剂，她的父亲说，她正在茁壮成长。他们搬到了一个没有人认识他们的地方，现在名叫莱内莎的这个女孩将在秋季开始上高中，穿着她喜爱的连衣裙。她希望最终开始接受激素治疗，拥有更具女性化的身体。她说她明白自己将要做的牺牲：“当我意识到我无法拥有自己的孩子时，我会感到悲伤。但有时在生活中，当您真的想要某样东西时，您必须接受您不喜欢的事情。”
性别存在于大脑的哪个位置
有些孩子从能说话的那一刻起就坚持认为自己的性别与生理性别不符。那么这种认知存在于哪里？是否有可能辨别出跨性别认同的基因或解剖学基础？对这些问题的探索相对较新，但有一些证据表明存在基因基础。同卵双胞胎比异卵双胞胎更有可能都是跨性别者。
男性和女性的大脑在结构上平均而言略有不同，尽管个体差异很大。一些研究已经寻找迹象表明，跨性别者的大脑更类似于他们体验到的性别。西班牙研究人员——由马德里国立远程教育大学的心理生物学家安东尼奥·吉拉蒙和巴塞罗那大学的神经心理学家卡梅·洪奎·普拉亚领导——使用 MRI 检查了 24 名女性变男性和 18 名男性变女性的跨性别者的大脑——包括在接受交叉性别激素治疗之前和之后。他们 2013 年发表的结果表明，即使在治疗前，跨性别者的大脑结构在某些方面也比其出生性别的同性别人群更相似于他们体验到的性别。例如，女性变男性受试者的皮质下区域相对较薄（这些区域在男性中往往比在女性中更薄）。男性变女性受试者往往在右半球的皮质区域较薄，这是女性大脑的特征。（治疗后，这种差异变得更加明显。）
“跨性别者的大脑与男性和女性的大脑不同，是一种独特类型的大脑，”吉拉蒙说。“说女性变男性跨性别者是被困在女性身体里的男性过于简单化。这不是因为他们有男性大脑，而是因为他们有跨性别人大脑。” 当然，行为和经验会塑造大脑的解剖结构，因此不可能说这些细微的差异是否是天生的
其他研究人员已经通过大脑功能研究了性别差异。在 2014 年发表的一项研究中，阿姆斯特丹自由大学医学中心的心理学家莎拉·M·伯克和荷兰神经科学研究所的生物学家朱莉·巴克使用功能性 MRI 检查了 39 名青春期前和 41 名青春期性别焦虑症男孩和女孩对雄烯二酮的反应，雄烯二酮是一种具有类费洛蒙特性的气味类固醇，已知会在男性和女性的下丘脑中引起不同的反应。他们发现，患有性别焦虑症的青春期男孩和女孩的反应很像他们体验到的性别的同龄人。青春期前儿童的结果不太明确。
自由大学医学中心的性别焦虑症专家鲍德维恩蒂耶·克鲁克尔斯说，这种研究很重要，“因为对气味反应的性别差异不可能受到训练或环境的影响。” 伯克和她的同事在 2014 年的另一项实验中也得出了同样的结论。他们测量了患有性别焦虑症的男孩和女孩对内耳响应咔哒声而产生的类回声声音的反应。患有性别焦虑症的男孩的反应更像典型的女性，她们对这些声音的反应更强烈。但患有性别焦虑症的女孩的反应也像典型的女性。
总的来说，这些研究和其他研究的权重强烈指向性别焦虑症的生物学基础。但是，考虑到跨性别者的多样性以及男性和女性大脑的普遍差异，即使有可能，医生也需要很长时间才能对儿童进行脑部扫描并说：“是的，这个孩子是跨性别者。” ——F.R.