哈佛大学，一个阴沉多雨的三月天。经济学家迈克尔·克雷默回忆起他在肯尼亚度过的大学毕业后的那一年，1985年，他在那里教高中，感染了疟疾，康复后，看到患病的肯尼亚人比他更糟糕。忧郁涌上他的心头。“疾病的负担非常明显，”他近乎叹息地说。“这是一场可怕的危机。似乎至关重要的是，要将市场部门释放出的那种创业精神和努力以及创造力”——他干涩地笑了笑，仿佛难以置信——“运用到这些疾病上，就像在富裕国家对疾病所做的那样。”
贫穷国家在疟疾、艾滋病、肺结核以及富裕国家不太知晓的诸多疾病的重压下挣扎，但他们无力支付制药公司要求的药品价格。有些人可能会谴责制药行业的逐利行为，但克雷默希望利用它。他一直倡导这样一种理念，即政府和其他捐助者应努力使疟疾或肺结核疫苗对行业的吸引力，与普通药品市场一样。“我希望他们像对待乳腺癌一样对待疟疾，”他说。
目前，被忽视疫苗的研发主要通过公私合作进行，这在过去五年中为该领域注入了活力。国际艾滋病疫苗倡议组织等非营利组织将捐助者的资金投入到与生物技术和制药公司的交易中。全球疫苗和免疫联盟副执行秘书米歇尔·扎夫兰表示，行业的参与度正在提高，“但仍未达到人们期望的水平。”援助组织与制药商谈判为贫穷国家采购疫苗，但行业仍然担心会被压低到一个不受欢迎的价格。
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克雷默提倡构建一种疫苗的人工市场。捐助者承诺在可行的疫苗交付后支付一定数额的资金，从数亿美元到可能高达 50 亿美元。一旦疫苗生产出来，捐助者将以每剂高价购买，直到资金耗尽；此后，公司有义务以低价向贫穷国家供应疫苗。“这个想法非常简单，它真正触及了问题的核心——发展中国家的市场不足以吸引行业，”全球健康生物风险投资公司创始人温迪·泰勒评论道。
作为 1997 年麦克阿瑟奖学金的获得者，41 岁的克雷默擅长为发展中国家的问题勾勒出制度上的解决方案。为了缓解这些国家的债务，他认为国际社会应将对不良政权的贷款视为对统治独裁者本人的贷款，这或许可以劝退银行和其他私人贷款机构。为了打破围绕贫穷国家古物的黑市，他建议将文物租赁给博物馆。
他首次涉足疾病治疗的经济激励是在 1998 年，当时他研究了公共部门可以买断有效疫苗专利的想法。一年后，克雷默与哥伦比亚大学的发展经济学家杰弗里·D·萨克斯进行了一次鼓舞人心的谈话。这个概念演变成一个疫苗购买基金，捐助者承诺购买已生产疫苗的剂量——这也是世界银行推荐的。“我们都对购买产品的想法非常热情，”克雷默说。在一个座谈会上，萨克斯和克雷默在来自国际援助组织和行业的与会者面前概述了这个想法，但他们并没有立即被说服。
疟疾或肺结核疫苗应该像普通药品市场一样对行业具有吸引力。
克雷默没有气馁，随后发表了两篇论文，阐述了理由、设计挑战和权衡。他设想购买承诺是一份长期合同，规定临床标准，设立一个独立的裁决委员会，并要求想要疫苗的贫穷国家支付少量共同付款。[中断]
“如何做到这一点的细节将产生重大影响，”克雷默承认。一个权衡取决于承诺的支付结构，其范围可以从奖励第一个开发出疫苗的公司的竞赛，到更像市场的方法，即任何符合临床要求的产品都有资格购买。克雷默说，通过明智地选择他们承诺的价格和剂量数量，捐助者可以选择奖励快速开发出初始疫苗，或奖励后续可能更优质的产品的推出。
对预先市场承诺（AMC，即购买承诺的现称）的一项批评是，它们会鼓励行业重新启用被废弃的平庸疫苗候选物。在克雷默看来，这正是重点：“如果他们认为自己有 10% 的机会，我希望他们能把那些东西从货架上拿下来。”
为了取得成功，承诺必须最大限度地降低行业向单一买家（捐助者）供应疫苗的风险，因为捐助者可能会决定在疫苗开发出来后支付尽可能低的价格。美国政府的生物盾计划就说明了这种危险。该计划于 2004 年颁布，拨款 56 亿美元，为期 10 年，以刺激开发针对潜在恐怖威胁的疫苗和药物。政府已经从一些生物技术公司购买了药物。但是，生物盾计划最初的规则（现已修改）赋予了管理人员在是否购买、购买多少以及以什么价格购买方面的自由裁量权，一些投入数百万美元用于药物开发的公司最终却无人问津。
克雷默担任非常驻研究员的全球发展中心于 2003 年召集了一个工作组，研究购买承诺的可行性。该小组由经济学家、律师、公共卫生专家和行业代表组成，去年发布了其建议，包括合同样本。它倡导允许多家公司分享 AMC，部分原因是吸引更多行业参与，并允许贫穷国家拒绝疫苗，以防情况发生变化。这些努力引起了七国集团的关注。在去年 12 月的会议上，七国集团呼吁世界银行就以下六种疾病之一提出试点提案：疟疾、艾滋病毒、肺结核、轮状病毒、肺炎球菌或人乳头瘤病毒。
人们仍然担心 AMC 可能会与公私合作关系竞争。克雷默强调，承诺的设计必须将资金仅在疫苗完成后才锁定。“早期有一种趋势，将此作为前期融资的替代方案来呈现，”他承认。“我们不是要将公共部门排除在外。”
事实上，让行业、捐助者和公共部门共同努力似乎是使 AMC 发挥作用的关键。行业仍然面临着贫穷国家愿意购买多少疫苗以及如何预先设定长期价格的不确定性。七国集团已要求世界银行和全球疫苗和免疫联盟帮助改进需求预测和其他实施问题。国际艾滋病疫苗倡议组织的罗伯特·海克特指出，国际疫苗采购系统以及管辖责任和知识产权的法律也需要进一步发展。“有很多人怀疑它是否真的会奏效，也有很多人希望它会奏效，”扎夫兰说。
如果克雷默倾向于过度乐观，部分原因在于他渴望帮助那些与他认识的肯尼亚人命运相同的人，部分原因在于他作为经济学家对制度塑造激励力量的信念。“关于发展中国家药品定价的整个辩论倾向于从获取与激励的角度来构建，”他说——贫困与利润。“辩论双方都将现有制度视为理所当然。我正在尝试思考如何使市场发挥作用，从而造福于人民。”