编者注（2021年9月20日）：爱达荷州和阿拉斯加州的一家医院因收治了大量 COVID 患者，已开始限制对病患的护理，因为他们没有足够的医务人员或设备来治疗所有人。《大众科学》在今年早些时候发表的这篇文章中解释了医院如何做出这些艰难而令人心碎的配给决定。
南希·布莱克说，2021 年的第一个星期一“是我见过的最糟糕的一天”。布莱克是加州大学洛杉矶分校海港医疗中心的总护士长。她看着重症监护室，那里的病人数量是标准重症监护病床的两倍。非重症患者用轮床排在走廊里。在该地区的其他医院，救护车要等候 8 到 12 个小时才能将病人转移到病床上。这些人大多数都感染了 COVID。
布莱克继续说道，即使是今天，“病人还在源源不断地来”。工作人员一直在保持高质量的护理，但她担心可能没有足够的人手来照顾所有重病患者。“压力真的很大，”她说。她每天看着同事，都看到“他们脸上的道德困境”。
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在阿拉巴马州伯明翰，克斯汀·肯尼迪说，“在某些方面，感觉就像身处战区或第三世界国家。” 肯尼迪是阿拉巴马大学伯明翰医院的内科主任，该医院 98%的 ICU 床位都住满了 COVID 患者。“情况非常紧张，”她补充道。在这些机构和全国各地许多其他医院，患者无法获得医生和护士想要提供的护理，因为当前的 COVID 激增意味着工作人员需要在更多和更重的病人之间奔波。截至 1 月 25 日，加州 ICU 的平均入住率为全州 90%。在德克萨斯州，平均入住率为 92%。在阿拉巴马州，平均入住率为 95%。
这个问题正在影响因 COVID 以外的疾病住院的人。在加州大学圣地亚哥分校医疗中心，杰斯·曼德尔是肺病、重症监护和睡眠医学科主任，该医院已经取消了除立即挽救生命的手术外的所有手术——包括癌症和动脉瘤手术——并大幅限制了收治病人的数量。“这非常具有挑战性，”曼德尔说。“这些是癌症手术，我们说，‘我们想今天就切除它，但我想我们可以试着等四个星期。’”在加州许多地方，门诊病人节约使用补充氧气，透析机的使用时间有时会缩短。
尽管护士、医生和医院管理人员正在加班工作，以确保尽可能多地挽救生命，但研究表明，大量重病患者和看似微小的护理调整可能会影响生存的可能性。英国一项尚未经过同行评审的预印本研究的 1 月中旬更新发现，随着 ICU 病房的饱和，患者的死亡风险可能会增加多达 69%。大流行前的研究表明，随着护士在其轮班中增加更多的 ICU 患者，患者死亡的风险也会增加。他们还发现，延迟重症监护室收治重症患者会增加这些个体的死亡率。
为了努力避免这些结果，医院现在正在努力扩建设施并引进额外的员工。但如果患者潮继续上涨，他们也开始考虑其他应对计划，包括一些形式的医疗资源配给。
稀缺资源
大多数医院都能够通过安排手术护士或护士助理与 ICU 护士一起工作，或通过调集护理专业的学生来扩展重症监护人员。“常识和实践经验告诉我们，即使我们无法清楚地界定这些限制可能是什么，但它们是存在的，”明尼苏达大学医学院肺病、过敏、重症监护和睡眠医学科的重症监护医师和副教授杰夫·迪希特说。
许多说法都表明，长期以来一直在护理 COVID 重症患者的工作人员正接近这些界限。“人们已经精疲力尽了，”布莱克说。她从事灾难准备工作已有 35 年，“但没有人为我或工作人员做好应对 10 个月这种情况的准备，”她说。
2020 年 12 月 16 日，在内华达州里诺市的 Renown 地区医疗中心，护士在一个建在停车场内的 COVID-19 替代护理场所搀扶着一位病人行走。图片来源：帕特里克·T·法伦 盖蒂图片社
“我们的护士正在照顾无法探视的病人，他们不希望有人孤独地死去，所以他们会握住病人的手，”布莱克说。“工作人员看到这么多死亡病例真的很难过——而且他们还知道，在我们社区里，有人在举办超级传播活动和聚会，或者在抗议戴口罩，并说[病毒]是骗局。这真的令人沮丧。”
如果情况变得更加糟糕，医院也准备采取进一步措施——随着病例和死亡人数不断攀升，以及新的、传染性更强的变异毒株开始更广泛地传播，这种情况是有可能发生的。
这些措施包括根据患者需求的临床评估来配给护理资源。其中一项评估称为 序贯器官衰竭评估评分。它为不同的基本身体系统分配数值，以努力确定患者的生存可能性。例如，如果明尼苏达州面临呼吸机短缺，这可能会在明尼苏达州发挥作用。如果别无选择，明尼苏达州卫生部建议定期评估所有患者的病情，并最终从生存预后不良、病情恶化和/或长期需要该设备的患者身上撤下呼吸机。在这种令人心碎的情况下，设备将被重新分配给可能从中受益更多的患者。
虽然看似明确，但这些指导原则在现实世界中可能会变得棘手，尤其是对于像 COVID 这样一种新的、复杂的和多变的疾病，它对不同群体的影响不成比例。例如，马萨诸塞州在 2020 年初制定计划，如果资源变得稀缺，将患有其他潜在健康状况（如心脏病和哮喘）的人列为护理的较低优先级，这受到了批评。这些计划在修订后的指南中被撤销，因为它们相当于种族歧视：它们会使许多有色人种（由于几代人的系统性种族主义，他们更有可能患上这些疾病）更难获得救生护理。
这种潜在的偏见是一些专家（如宾夕法尼亚大学政治学教授朱莉娅·林奇）建议医院设立专门的稀缺资源分配团队的原因。“生物伦理原则不会自行实施，”她说。当决策留给个人——尤其是当他们已经承受压力时——“你往往会退回到无意识的启发式方法”，或思维捷径。林奇说，这“真的会增加偏见”。她指出，必须防止歧视性待遇，因为“人们在不平等的起跑线上进入这场大流行”。
成立常设委员会来做出此类决定，还可以减轻已经为这些患者提供护理的人员的负担。“这对床边临床医生非常有保护作用，”重症监护医学会主席、宾夕法尼亚大学医院外科教授刘易斯·卡普兰说。
达到极限
尽管如此，“即使决定可能非常明确，但仍然感觉很困难，”卡普兰在结束 36 小时的轮班后说道。例如，一些医院目前的决策流程可能要求一位病情非常严重的患者在急诊室等待两天，等待重症监护病床在 ICU 中空出来。“虽然你与[做出]实际决定隔绝了，但你仍然感觉到自己参与了以不同于通常方式提供的护理，”卡普兰说。
即使有必要偏离正常的护理标准，这样做也可能从法律角度来看令人担忧，因为它会引发医疗事故指控的幽灵。加利福尼亚州最近加入了包括亚利桑那州和纽约市在内的少数其他地区和州的行列，明确规定了危机护理标准，既为了澄清这些标准，也为了保护医院和护理提供者免受任何关于偏离针对这种情况的治疗规范的指控。
尽管如此，肯尼迪强调，“每种临床情况都不同”。她是她所在医院的团队成员之一，他们会与其他医疗服务提供者通电话，以决定是否可以将患者安排到他们稀缺的床位之一。他们最近设法为一个急需肝移植的危重 COVID 患者腾出了床位。但为这一个人找到床位“是一项艰巨的任务，”她说，因为这意味着必须决定如何在不影响其他患者护理的情况下转移其他患者。
所有这一切都给肯尼迪带来了沉重的压力，她拥有医疗保健质量改进的背景。她说，总体而言，她对她的医院能够在困难的情况下为患者提供的护理水平感到积极。“但我真的不知道我们还能坚持多久，”肯尼迪说。