下午 4 点，安德鲁
* 刚买了 10 包海洛因。在他的厨房里，他从用橡皮筋捆扎的包裹中拽出一包信用卡大小的袋子，像对待圣物一样虔诚地放在柜台上。当他从橱柜里拉出砧板时，疼痛贯穿全身。他缓慢而谨慎地将袋子里的白色粉末倒在砧板上，用黄油刀的平刃压碎，形成一条细细的白色粉末线。他一口气吸了进去，然后蹒跚地回到扶手椅上。味道很苦，但吸食海洛因比注射更安全，而且他已经走投无路：他处方的止痛药已经用完了。
第二天我在急诊室见到了安德鲁，他向我讲述了前一天的绝望之举。我让他住院以控制他肿胀的腿和关节疼痛。他还在戒除阿片类药物。
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安德鲁看起来比他 69 岁的实际年龄要老。他的脸上布满了疲惫的皱纹。一头蓬乱、纠结的灰白色头发垂到肩膀上。安德鲁曾是一名卫星网络工程师，最初在军队工作，最近在一家大型电信公司工作。他是一位口齿伶俐、说话温和的人，他谦虚地总结了自己（相当令人印象深刻的）职业生涯：“嗯，我只是找到问题所在，然后找到解决问题的方法。”
然而，有一个问题他无法解决。“医生，我总是感到非常痛苦，”他闭着眼睛说。“我别无选择。我开始使用海洛因，从邻居那里买来止痛。我吓坏了。”
二十年来，安德鲁一直饱受关节连续衰竭的痛苦，这是由关节炎、肥胖和其他因素共同造成的。每次都从隐隐作痛开始，最终以关节置换术告终。他的右肩是第一个出问题的，其次是双髋、膝盖和脚踝。疼痛总是随之而来。新关节不断感染：更多的手术，更多的疼痛。更糟糕的是，一次浴缸事故导致他的右股骨骨折。这导致了一次手术，植入了一根全长的钛棒。一连串糟糕的并发症使安德鲁几乎无法在他与成年儿子合住的小公寓里蹒跚走动。（安德鲁的妻子在他股骨骨折后不久就离开了他，他的儿子收留了他。）疼痛成为安德鲁吞噬一切的克星，吞噬了他大部分清醒的时间。
维生素 O
安德鲁在多次手术后首次被开了阿片类药物。那是在 1990 年代后期，大约在这些止痛药的处方在全国范围内开始激增的时候。他的医生开始给他开维柯丁，这是一种常用的阿片类药物，将氢可酮与对乙酰氨基酚（泰诺）结合在一起。
疼痛，就像视觉、触觉或味觉一样，是一种感觉信号。大脑有一个由受体、神经元和中心组成的复杂网络，专门负责疼痛。阿片类药物通过与 μ-阿片受体结合发挥作用，μ-阿片受体密集地集中在大脑中调节疼痛感知和奖励的区域。激活 μ 受体可以阻断脊髓中的疼痛信号以及大脑对该信号的反应。μ 受体还会导致奖励通路中多巴胺的释放，这就是为什么阿片类药物既能镇痛又能产生欣快感。
一次又一次的手术后，阿片类药物成为安德鲁的维生素，就像降压药对于高血压一样，对他的疼痛控制至关重要。然而，在 2005 年，安德鲁注意到他开始对自己的药丸供应感到焦虑。“你开始时有一瓶 30 颗药丸，然后只剩下 20 颗，然后只剩下 10 颗。当你用完时，真是太可怕了。”
图片来源：克里斯·加什
手术几个月后，当他的疤痕愈合后，他仍然与深层、咬噬般的疼痛作斗争。疼痛已经蔓延到他的全身，需要更多的药丸才能控制住。安德鲁已经从所谓的急性疼痛（手术伤口引起的疼痛）转变为慢性疼痛（在没有明显原因的情况下发生的疼痛）。他还对阿片类药物产生了耐受性。在细胞水平上，这意味着他的神经元表达的 μ 受体减少了，因此他需要用更高剂量的药物来充斥他的系统，才能获得与以前相同的效果。（安德鲁，这位永远的工程师，欣赏这种讽刺意味，即又一次与网络纠缠，这次是与药物纠缠。）
可能，阿片类药物促成了安德鲁疼痛的蔓延。已知一些服用这些药物的患者会出现疼痛敏感性增加，称为阿片类药物引起的痛觉过敏。
从处方药到街头毒品
随着他对阿片类药物的耐受性增加，安德鲁发现即使是 15 毫克的羟考酮对他也不再起作用。在他搬到他儿子的公寓后，他不再有熟悉他病史的初级保健医生，也无法续开药物。
安德鲁走投无路，向他的邻居提到了他的情况，他的邻居向他出售了转移的阿片类药物——在街上兜售的处方药。当这些药物用完后，他的邻居向他出售了海洛因。安德鲁对海洛因的依赖让他感到恐惧，而且每天 100 美元的费用也威胁到他的破产。
根据安德鲁的主治医生威廉·贝克尔（William Becker）的说法，这种轨迹绝非罕见，威廉·贝克尔是一位成瘾医学专家，也是耶鲁大学医学院的助理教授：“慢性疼痛是海洛因成瘾的新开端。我们发现越来越多年龄较大的患者，他们从慢性疼痛开始，然后发展到阿片类药物，然后发展到海洛因。”安德鲁的案例是“一个典型的例子”，他说。“数字是有争议的，但随着数千万服用阿片类药物止痛的人年龄增长，我们认为 10% 甚至更多的人至少会患上轻度阿片类药物使用障碍。而且他们的疼痛不会消失。我们必须更加熟练地管理慢性疼痛和成瘾的并发症。”
每当我考虑开出这些止痛药的处方时，他的话以及美国外科医生总司令维维克·H·穆尔西最近关于我们对阿片类药物的宽松态度造成的“紧急健康危机”的警告，都会浮现在我的脑海中。我也会想到安德鲁站在他的厨房柜台旁，双手颤抖着，形成一条海洛因线的情景。
缓解和释放
幸运的是，贝克尔经营着阿片类药物重新评估诊所，该诊所正在率先实施策略，将慢性疼痛患者从高剂量阿片类药物逐渐减量到丁丙诺啡舌下片，这是一种巧妙的舌下含服片剂，结合了丁丙诺啡和纳洛酮。丁丙诺啡激活 μ-阿片受体。舌下含服时，它可以缓解疼痛并防止戒断反应。添加纳洛酮是为了防止滥用者注射该药物。舌下含服时，纳洛酮没有效果。注射时，它会阻断 μ 受体并引起急性戒断反应，这是一种在处方方式下使用丁丙诺啡的生理诱因。
丁丙诺啡每天只需一美元，价格实惠。结合密集的心理社会治疗，它是阿片类药物使用障碍的安全且高效的治疗方法。正如安德鲁所证明的那样，它实际上比海洛因更能控制疼痛。丁丙诺啡使安德鲁能够有意义地与我们的医疗团队互动，而不是沉迷于海洛因。他接受了一项经过验证的慢性疼痛治疗方案，包括物理治疗、正念训练和心理社会治疗。安德鲁在住院近三周后出院，制定了明确的计划：每周在贝克尔的丁丙诺啡诊所进行复诊，并继续接受针对疼痛量身定制的物理和心理社会治疗。我最后一次在病房里见到他时，他对前景感到兴奋：“计划是继续使用丁丙诺啡并坚持下去。希望我不会再做手术了。这十年很艰难，路途漫长，但我正在缓慢地取得进展。”
安德鲁将在余生中管理疼痛和成瘾问题，但现在他有一系列安全、合法且有效的工具来做到这一点。