本专栏的标题中提出的问题可能会让许多读者感到奇怪。既然已被证明有助于减轻抑郁症的药物，怎么会导致自杀呢？毕竟，自杀是某些抑郁症病例的悲剧性并发症。然而，过去 40 年的研究和临床观察引发了人们的担忧，即这些药物会在一小部分抑郁症患者中产生自杀念头、自杀企图，甚至可能导致自杀。风险是什么？
2006 年，精神科医生塔雷克·A·哈马德及其在美国食品和药物管理局 (FDA) 的同事发表了一项荟萃分析（定量回顾），该分析涉及大量儿童和青少年服用抗抑郁药治疗抑郁症、焦虑症和注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 的研究。他们的结果表明，与服用安慰剂的受试者相比，服用抗抑郁药的受试者自杀意念（自杀想法和企图）的风险高出两倍（分别为 4% 和 2%）。在任何回顾的研究中均未发生自杀身亡事件。俄亥俄州立大学心理学家杰弗里·布里奇及其在多家机构的同事于 2007 年进行的荟萃分析纳入了更多研究，并证实了这些结果，尽管自杀意念的百分比略低。
这些发现表明，药物是自杀意念增加的原因，而不是抑郁症。
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FDA 的行动
哈马德荟萃分析的初步结果在文章发表之前就已提供给 FDA。在这些发现之后，FDA 于 2004 年在所有抗抑郁药上贴上了“黑框警告”。此警告适用于所有类别的抗抑郁药，并指出这些药物可能会增加患有重度抑郁症或其他精神疾病的儿童和青少年自杀意念的风险。黑框警告是 FDA 可以发布的最高级别警告（之所以如此命名，是因为警告文本通常带有黑色边框）。2007 年，该机构将此警告范围扩大到包括 24 岁以下的人群，并指出数据未显示 24 岁以上成年人的风险增加。
自杀意念的风险通常发生在开始用药后的最初几天或几周内。根据 2004 年 FDA 公共卫生咨询，公共卫生官员担心，在治疗早期或药物剂量变化期间出现某些症状的患者可能面临抑郁症或自杀意念恶化的高度风险。如果症状严重、突然发作且不是患者最初寻求治疗的抑郁症状的一部分，则这种额外风险的可能性更大。这些症状包括焦虑、躁动、惊恐发作、失眠、易怒、敌意、冲动、严重躁动不安、轻躁狂和躁狂。幸运的是，只有极少数出现这些症状的人有自杀意念的风险。然而，如果这些症状开始出现，应向处方医生报告。
关于抗抑郁药的建议
对所有年龄段患者的大量研究发现，抗抑郁药对大约三分之二的抑郁症病例有帮助。对于儿童和青少年，数据显示氟西汀（Prozac）相当有效，但其他抗抑郁药并不比安慰剂更有效。对于成人，许多不同的抗抑郁药已被证明有效。抗抑郁药的一个主要问题是停药后复发率很高（约 40%）。许多研究人员发现，抗抑郁药和心理疗法（尤其是认知行为疗法）的结合比单独使用任何一种治疗方法都能更有效地减轻症状，并减少自杀意念和自杀行为。
在实践层面，自杀意念的风险通常可以通过仔细监测患者来充分解决，尤其是在治疗早期。不幸的是，大多数初级保健医生和精神科医生并没有这样做；他们通常在开药后几周或更长时间才安排复诊。这可能是由于医生对抗抑郁药导致自杀意念的风险意识不足，或者某些保险公司对就诊次数的限制。有些人甚至告诉患者，这种副作用是可能的，并且会在一两周内消退。这种警告可能会阻止患者在症状确实发生时致电医生。抗抑郁药和心理疗法相结合的治疗方案内置了保障措施，即心理治疗师可以监测副作用，并在出现任何问题时告知患者和处方医生。
虽然没有研究结果表明儿童和青少年因使用抗抑郁药而导致自杀身亡，但一些病例报告表明，可能存在值得关注的原因。然而，病例报告仅具有暗示性，并不构成确凿的科学证据。此外，与解决此问题所需的研究相比，大多数发现自杀意念的研究都是相对短期的，样本量也很小；长期风险尚未得到仔细评估。大多数针对 24 岁以上人群的研究均未报告抗抑郁药会增加自杀意念。然而，我们应该谨慎接受这一结论，因为我们不知道解释为什么抗抑郁药会在年轻人中引发自杀意念的机制。
此外，这些数据可能受到严重偏见的干扰，我们将在后面讨论。为了安全起见，医生还应密切监测服用抗抑郁药的成年人。如果服用抗抑郁药的人想要停止用药，重要的是他们在这样做之前咨询医生，并且逐渐减少药物剂量，而不是“突然停止”。突然停止服用抗抑郁药会引发一系列令人痛苦的症状，包括头晕、恶心、头痛、疲劳、焦虑、易怒和悲伤等等。
利益冲突？
关于抗抑郁药和自杀意念的争议既有科学层面，也有经济层面。2004 年，仅在美国，常用处方类别的抗抑郁药（包括选择性血清素再摄取抑制剂或 SSRI）的销售额就达到了 109 亿美元。显然，制药公司在这些药物中拥有巨大利益。精神科医生、英国精神药理学协会前秘书大卫·希利认为，一些制药商经常发表关于这些药物研究的带有偏见的结果，并在 40 多年的时间里隐瞒或掩盖了其风险。其他人则强烈质疑他的结论。
制药商资助了迄今为止的大多数药物试验，这为研究人员带来了潜在的利益冲突，并增加了“实验者期望效应”的可能性。当研究人员期望获得某些结果（在本例中，抗抑郁药是安全有效的）时，就会发生这种效应，并且他们会无意中影响研究设计或分析以找到这些结果。虽然双盲程序（患者和研究人员都不知道患者是接受活性药物还是安慰剂）可以提供一些保护以防止这种偏见，但在药物研究中，这些程序的实施情况常常存在争议。
同样相关的是，美国国家心理健康研究所资助的一项主要研究发现，自杀意念发生率高于制药公司资助的研究中获得的发生率。此外，许多制药公司还提供代笔人来撰写药物试验以供发表，这可能会通过倾向于有利药物效果的描述来使文件产生偏见。最后，据报道，在某些情况下（例如，最近关于药物万络的丑闻），制药公司隐瞒了负面证据。虽然尚未明确证明抗抑郁药存在此类不披露情况，但这仍然是一种令人不安的可能性。
为了回应这些担忧，国际医学期刊编辑委员会 (ICMJE) 最近要求提交论文的作者必须披露所有可能对其工作产生偏见的财务和个人关系，说明是否存在潜在冲突，指明提供写作帮助的个人，并披露此类帮助的资金来源。也许最重要的是，ICMJE 要求作者向非营利组织注册他们进行的所有临床试验，无论这些研究是否已发表。通过这种方式，所有研究都将免费公开提供，而不仅仅是那些已获得积极结果的研究。此外，FDA 要求制药公司在其 FDA 批准申请中提交已进行的所有研究结果，包括疗效和安全性数据。
那么，抗抑郁药会导致自杀吗？现有数据表明，它们可能不会，但研究中存在的潜在偏见使这一结论带有初步性质。然而，某些抗抑郁药似乎确实会在儿童、青少年和年轻人中导致自杀想法和企图略有增加。
自杀是美国青少年（10 至 14 岁）的第三大死因。许多研究人员发现，抗抑郁药使用量的增加与自杀身亡率的降低有关。如果黑框警告导致医生减少对抗抑郁药的管理，自杀身亡率可能会增加。最近在荷兰进行的一项研究的结果表明，情况可能就是如此：自 2003 年抗抑郁药处方率开始下降以来，儿童和青少年的自杀率增加了 40% 以上。
比减少儿童和青少年抗抑郁药处方量更好的替代方案是继续处方，但要由医生进行密切和仔细的监测。否则，我们可能会面临一个可悲的讽刺：通过降低抗抑郁药处方率来保护儿童免受自杀想法和企图的努力，可能会因抑郁症治疗不足而导致自杀率升高，从而造成更大的伤害。
许多问题仍然存在。未来独立于制药公司的影响而进行的研究是否会显示年轻人自杀意念和自杀的不同风险？我们是否会继续发现成年人中缺乏抗抑郁药引起的自杀意念和自杀行为？长期研究将揭示关于抗抑郁药对自杀和自杀意念影响的什么信息？我们希望最近为减少研究中偏见来源所做的努力将为我们提供更准确的这些重要问题的答案。
幸运的是，有一种安全的抗抑郁药替代方案。许多（但并非所有）研究表明，短期心理疗法（12 至 16 次疗程），无论是否联合用药，至少与药物治疗抑郁症和焦虑症一样有效，在长期内更好地维持患者的改善，并且几乎没有或没有相关的自杀风险。然而，由于心理治疗师没有像制药公司那样庞大的广告预算，许多心理健康消费者并不知道这些重要发现。
鉴于目前的知识水平，我们支持使用抗抑郁药，尤其是氟西汀，作为儿童、青少年和年轻人抑郁症和焦虑症的一种治疗方法，只要治疗得到密切监测。氟西汀和许多其他抗抑郁药已被证明对成年人群有效，我们也支持对 24 岁以上的人群使用这些药物。然而，数据显示，心理疗法，尤其是认知行为疗法，与抗抑郁药相结合是最有效、持久和安全的治疗方法。