她泪眼婆娑地坐在我对面，面前的柜台上放着阳性的妊娠测试。并不是我的病人不想要第四个孩子。但她仍然对第三次剖腹产手术记忆犹新。在她的孩子出生几个小时后，她大出血并失去知觉。在 ICU 醒来后，她得知自己被输了几个单位的血液。严重的贫血和令人衰弱的术后疼痛使她的产后恢复变得复杂。
现在，她对另一次剖腹产手术——通过腹部切口分娩孩子——感到恐惧，并担心在重大手术后照顾四个年幼的孩子。或者更糟糕的是，留下她们成为孤儿。
我想安慰她，但作为威斯康星州孕产妇死亡率审查小组的成员，我意识到像我的病人这样以悲剧告终的案例。我也在媒体和科学文献中看到过它们。即使在控制了可能使剖腹产更有可能发生的风险因素后，该手术后的死亡风险仍是阴道分娩后的 3.6 倍。
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获得安全、及时的手术分娩可以挽救生命。但对我的病人病史的回顾表明，她的第一次剖腹产是出于可疑的原因（一位产科医生认为她的骨盆太小，不适合阴道分娩，甚至不允许她尝试分娩），并且她的医生拒绝让她在第二次和第三次怀孕时尝试剖腹产后阴道分娩 (VBAC)。她没有从手术中受益，反而成为了手术的受害者。
在我 17 年的职业生涯中，先是作为一名产科护士，然后是一名注册助产士，我越来越沮丧地看到像这位病人这样的患者面临不必要手术的下游后果，并且对缺乏追究医疗保健系统责任的意愿感到沮丧。
我们需要将这个问题定义为它的本质：广泛、不受约束的医疗事故。
一项对 194 个世界卫生组织成员国 2005 年至 2014 年的研究表明，剖腹产率超过 19% 并不会改善孕产妇或婴儿的结局。由于美国剖腹产率在过去 15 年中一直维持在 32% 左右，因此每年大约有 50 万例不必要的手术。
剖腹产率过高常常被排除在关于孕产妇死亡率上升、出生率下降以及出生结局方面种族不平等的全国性对话之外。然而，与阴道分娩相比，通过剖腹产分娩的人死亡的可能性要高出四到五倍。她们更难怀孕，并且生育的孩子更少，无论是出于选择还是必要。黑人和西班牙裔孕妇的剖腹产率高于具有类似风险的白人，并且她们报告说更难找到愿意进行 VBAC 的医疗服务提供者。
作为这个领域的资深人士，我感到震惊的不是剖腹产率过高的顽固性，而是存在如此多的唾手可得的成果。我的社区健康中心的助产士团队，以医院为基础，并在优秀的产科医生的支持下，尽管服务的人群有许多风险因素和社会经济挑战，但剖腹产率从未超过 19%。
通常，剖腹产率过高的责任被转移到孕妇身上。她们被认为年龄太大、太肥胖或太不健康，无法进行阴道分娩。但数据驳斥了这种说法。美国各医院的剖腹产率相差 10 倍，即使在比较风险相似的人群时，也存在极大的差异。实际上，剖腹产手术的最大风险因素是您走进的医院。
一些医生在没有真正的医疗理由的情况下进行这种手术却逍遥法外，这令人震惊。我见过病人的病历上写着，一名病人因“产程停滞”而在仅尝试引产两小时后进行了剖腹产，以及因为预计婴儿会太大（他重七磅）。另一位病人因在宫口扩张八厘米时出现无并发症的分娩而被进行手术，因为她的医院不允许 VBAC。
作为一名护士，我记得有些手术是因为医生“要赶飞机”或“不想熬夜”。我的经历一定不是独一无二的；计划外剖腹产的时间表明，这种手术是在方便医务人员的时间进行的，即使在胎儿不能耐受分娩的情况下也是如此，而胎儿不能耐受分娩本应是为了保护婴儿免受因胎盘或脐带供氧不足而造成的迫在眉睫的伤害。然而，这种诊断的做出是不一致的，它是基于持续的电子胎儿监护技术，而这种技术预测新生儿结局的能力很差。
更糟糕的是，许多医疗服务提供者和医院以先前的剖腹产疤痕在分娩过程中破裂会对胎儿造成更大风险为由，禁止或不鼓励 VBAC，因此绝大多数有剖腹产史并再次生育的人也将再次进行剖腹产。这些政策淡化了每次额外手术对母亲造成的严重风险。
我们需要进行重大改革，以纠正围绕分娩的严重错位的激励机制。具有讽刺意味的是，进行剖腹产手术（大约需要 45 分钟）的医生通常比那些耐心等待阴道分娩（可能需要数小时或数天）的医生获得更高的报酬。医院对剖腹产手术的收费也更高，因此缺乏要求在职医生承担责任的动力，这可能会激励剖腹产手术的进行。
为了纠正这一点，保险公司和医疗补助应该提高阴道分娩的报销率，使其与剖腹产持平。明尼苏达州的例子已经表明，这样做可以降低剖腹产率，并且可以适当补偿那些投入时间和精力来促进阴道分娩的医疗服务提供者。付款人还可以通过将患者从手术数量不合理地高的医院和医疗服务提供者处转移走，或者拒绝报销持续忽视美国妇产科医师学会关于何时需要进行手术的既定指南的医疗保健系统来降低剖腹产率。
一个更长期的解决方案是将更多的助产士纳入美国医疗保健系统，这一趋势已经与剖腹产率下降有关。
尽管助产术越来越受欢迎，但一些医院董事会和医疗人员拒绝让助产士在他们的医院分娩，歧视性的州法律限制了他们的执业。从密歇根州到马萨诸塞州的医疗保健系统都关闭了助产士诊所，尽管遭到患者的反对。为了纠正这一点，保险公司和医疗补助应该要求将助产士纳入他们承保的网络，并将他们的患者引导到允许助产士执业的环境中。
意识到不必要的剖腹产的趋势，一些孕妇不遗余力地保护自己。她们制定分娩计划，长途跋涉以获得 VBAC，甚至自掏腰包聘请导乐和家庭分娩助产士。自我倡导很重要，但孕妇不应必须依赖自我倡导来避免不必要的手术。确保安全、循证护理的责任属于医疗保健系统。
这个系统继续让成千上万像我的病人这样的人失望，使她们面临危及生命的伤害。我们有责任为她争取更好的待遇。
这是一篇观点和分析文章，作者或作者表达的观点不一定代表 《大众科学》的观点。
本文反映的观点是作者自己的观点，而不是第十六街社区健康中心或威斯康星州孕产妇死亡率审查小组的观点。