边缘型人格障碍可能源于创伤

四年前的冬天，在一次精疲力竭导致住院后，安开始做噩梦。梦中父亲的形象变成了她童年时期令人痛苦的回忆——身体和心理虐待的场景。

安是一位三个女儿的单身母亲，她在德国东部的一个小镇长大，距离德国首都柏林有一个小时的车程。她的童年生活在酗酒者之中，包括她的父亲和祖父。放学后，她经常回到空荡荡的家，当父母回家时，她也没有感到安慰。她的父母都很暴力，无论是身体上还是情感上。十几岁时，她多次遭到强奸。她还失去了一位好朋友，这位朋友怀孕后被自己的父亲谋杀了。

在所有这些可怕的经历中，安说最让她痛苦的是她的父母似乎对她漠不关心。当她告诉母亲她被强奸时，她的母亲回应说她要为自己的遭遇负责。当她骑自行车上班时被汽车撞倒后，她的父亲冷漠地说：“起来，没事的，”然后就让她走了。直到一位同事震惊地冲到她身边，问她的头为什么满是血，她才意识到事故有多严重。“这对我来说是最难的事情，”安告诉我，她的声音开始颤抖，眼泪充满了她的眼睛。“拥有不把你当人看的父母。”

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根据她的回忆，安是一个愤怒、好斗的孩子，难以控制自己的情绪，也无法有效地与他人沟通。十几岁时，她曾两次尝试自杀。成年后，安从事冒险行为，例如超速驾驶，并且经常感到需要伤害自己，她通过抠自己的皮肤来满足这种冲动。这种冲动是如此强迫性，以至于有时早上醒来时，她的胳膊上满是血迹。情绪调节仍然是她最大的问题之一：当问题出现时，她很快就会感到不知所措。“我需要立即找人谈谈，”她说。“否则我担心我会对自己做出什么事。”

我在曼海姆市中心的中央精神健康研究所（也称为ZI，是其德语名称的缩写）见到了安，该研究所分布在德国西南部中等城市曼海姆市中心几个街区。安在那里接受复杂性创伤后应激障碍（PTSD）的治疗，这是一种由长期创伤暴露引起的严重且持续的症状群，以及边缘型人格障碍（BPD），这是一种以强烈、不稳定的情绪为特征的疾病，会对个人的自我形象和人际关系产生不利影响，并且常常伴有自残和自杀行为。

边缘型人格障碍和复杂性创伤后应激障碍有许多共同特征，例如情绪调节困难和自我意识改变。然而，一个关键的区别是，复杂性创伤后应激障碍明确地将个人的状况定义为对创伤的反应，而边缘型人格障碍则不然。许多人符合这两种疾病的标准。但是，创伤在边缘型人格障碍中扮演的角色程度一直是精神科医生和心理学家激烈辩论的主题。

研究表明，在边缘型人格障碍患者中，有30%到80%的人符合基于创伤的疾病的标准，或报告有过去的创伤相关经历。大多数研究或治疗过边缘型人格障碍患者的临床医生都同意，并非所有被诊断患有这种疾病的人都经历过创伤——至少按照传统的定义来看是这样。但是，越来越多的证据表明，“创伤”的构成并非显而易见：即使不良经历不符合创伤的教科书定义，它们也可能在大脑中留下持久的印记，并增加患上边缘型人格障碍等精神疾病的风险。

这些认识正在挑战边缘型人格障碍的定义和治疗。一些临床医生和患者呼吁将边缘型人格障碍重新命名为复杂性创伤后应激障碍，他们认为这两种疾病之间的重叠程度足以消除前者的诊断。长期以来，边缘型人格障碍一直受到严厉的污名化——甚至受到精神卫生专业人员的污名化，其中一些人拒绝接受患者，认为他们具有操控性、难以相处且抗拒治疗。其他人则表示，尽管并非所有的边缘型人格障碍都是复杂性创伤后应激障碍，但早期应激源在其发展中起作用的证据足以保证重新评估其标签。

“我认为边缘型人格障碍不符合人格障碍的概念，”ZI的精神科医生马丁·博胡斯告诉我。“它更符合应激相关障碍，因为我们从客户那里了解到，没有严重的、人际关系的早期应激就没有边缘型人格障碍。”

模糊的界限

当博胡斯在德国当临床实习生时，他在精神科病房遇到的第一个场景是一位妇女坐在地板上，用她自残伤口中的血作画。当博胡斯询问这位病人时，病房的高级精神科医生只是说：“哦，那只是一个边缘型病人。你什么也做不了。让她出院吧。”

“但如果她自杀怎么办？”博胡斯问道。

“他们永远不会自杀，”精神科医生回答道。“他们只是说说而已。”博胡斯听从了他的导师的建议，让病人出院了。不久之后，这位妇女自杀了。

几十年前的这段经历是博胡斯（现在是一位60多岁的资深精神科医生）意识到临床医生治疗边缘型人格障碍患者的方式存在问题的众多经历中的第一个。“在那个时代，[这个领域]完全被这种极其保守的，我敢说是敌对的、家长式的、屈尊俯就的态度所支配，”博胡斯说。

“边缘型”一词是20世纪30年代由德裔美国精神科医生阿道夫·斯特恩提出的，他用它来描述一种介于神经症（如抑郁症和焦虑症等精神疾病，不伴有幻觉或妄想）和精神病（患者与现实脱节）之间的灰色地带的疾病。他写道，这些病人“极难通过任何心理治疗方法有效地处理”。

多年来，“边缘型”仍然是一个模糊的概念。直到20世纪70年代，马萨诸塞州麦克莱恩医院的精神科医生约翰·冈德森仔细检查并描述了一组他注意到被误诊为精神分裂症的患者，它才成为正式的诊断。冈德森定义了这些人共有的六个关键特征：通常是敌对或抑郁性质的强烈情绪；冲动行为史；短暂的精神病性体验；混乱的人际关系；不合逻辑或“松散”的思维，例如在非结构化心理测试中出现的怪异反应；以及维持正常外表的 Fähigkeit。

即使不符合创伤的教科书定义，逆境也会在发育中的大脑上留下印记。

不久之后，在1980年，“边缘型人格障碍”出现在第三版《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）中，这是北美精神科医生和心理学家以及世界范围内研究人员使用的主要手册。该诊断有助于推动对该疾病的潜在原因以及患者治疗方法的研究。冈德森及其同事的长期研究还表明，尽管普遍认为边缘型人格障碍是一种慢性、无法治愈的疾病，但大多数患者最终都会康复。

边缘型人格障碍与其他人格障碍（广义上定义为与社会期望背离并引起个人和人际关系问题的持久思维和行为模式）的关系仍然存在争议。当它最初出现在《精神疾病诊断与统计手册》中时，边缘型人格障碍被归类为几种不同的人格障碍之一，每种人格障碍都由特定的特征定义。例如，自恋型人格障碍的特征是自大、以自我为中心和缺乏同情心。

边缘型人格障碍在女性中更常被诊断出来，但一些研究表明，患有这种疾病的男性和女性人数大致相等。明显的性别差异可能源于女性更愿意寻求精神保健，以及该疾病的不同表现，这使得男性更有可能被诊断为自恋型、反社会型或其他人格障碍。这些和其他重叠之处促使许多临床医生和研究人员指出，缺乏证据支持不同类别的人格障碍。他们转而主张所谓的维度模型，在该模型下，单一的、广泛的人格障碍诊断将以症状的严重程度和每位患者存在的某些特质为特征。

其他专家则强烈反对彻底改革现有系统。其中包括冈德森和博胡斯，他们认为，对特定疾病（尤其是边缘型人格障碍）的大量研究已经产生了专门定制的治疗方法，而采用全新的模型将颠覆这一进展并损害患者。世界卫生组织发布的诊断规范《国际疾病分类》（ICD）2019年版采用了新的维度模型，但保留了单独的边缘型标签，以安抚该诊断的支持者；2013年发布的第五版《精神疾病诊断与统计手册》保留了类别，并纳入了采用维度方法的替代诊断框架。（《精神疾病诊断与统计手册》和《国际疾病分类》都被世界各地的精神卫生临床医生和研究人员广泛使用，但后者更常用于为保险目的标记疾病。）

争议不断。一些专家，例如休斯顿大学发展精神病理学实验室主任卡拉·夏普，提出边缘型人格障碍的特质捕捉了所有人格障碍中常见的机能障碍。另一些人，例如博胡斯，则认为边缘型人格障碍是独特的——而且这种疾病与过去的创伤经历有特定的联系。一个人的历史如何促成其他人格障碍尚不清楚。迄今为止，大多数研究都以边缘型人格障碍患者为对象，因为他们比其他人格障碍患者更可能寻求帮助。康涅狄格大学医学院的临床心理学家朱利安·福特指出，尽管他认为创伤可能是所有人格障碍的潜在促成因素，但对这个问题的研究仍然不足。“有足够的研究表明，创伤可以在几乎所有人格障碍中发挥作用，”福特说。“确切的作用是什么——我不认为我们有研究来确定这一点。”

情感皮肤

博胡斯回忆起他在纽约州白原市的威尔康奈尔医院担任精神科医生的早期时光，在那里他看到了两种截然不同的治疗边缘型人格障碍患者的方法，这让他大开眼界。在一种方法中，患者被限制在一个锁着的病房里，并大量用药。他们周围的气氛充满敌意和怀疑，大多数人住了一年或更长时间。在另一种方法中，病房是开放的，气氛温暖而支持。鼓励患者互相帮助，培养能够忍受痛苦的技能，大多数人在入院几个月后就明显好转地离开了。

后一种病房的治疗方法围绕着美国临床心理学家玛莎·莱恩汉开发的一种方法构建，莱恩汉本人也被诊断患有边缘型人格障碍。高中毕业前不久，莱恩汉被送进了位于康涅狄格州哈特福德市生活研究所的一个锁着的病房。在那里，莱恩汉用尖锐的物体割伤自己的四肢，用香烟烫伤自己，并将头部撞向医院的地板。她的医生尝试了一系列治疗方法，包括药物、电击、隔离和冷疗（她被裹在冰冷的毯子里并绑在床上）——根据莱恩汉的说法，这些方法可能弊大于利。

这段经历，莱恩汉在她的回忆录中将其描述为“坠入地狱”，促使她将自己的一生奉献给帮助像她自己一样的人。通过这段旅程，莱恩汉开始强调情绪失调是这种疾病的驱动力，她指出，边缘型人格障碍患者经常经历情绪的过山车。“边缘型人格障碍患者在心理上相当于三度烧伤患者，”莱恩汉在2009年告诉《时代》杂志。“可以这么说，他们根本没有情感皮肤。即使是最轻微的触碰或移动也会造成巨大的痛苦。”对于边缘型人格障碍患者来说，看似轻微的挑衅也会引起极度的愤怒、羞耻或绝望感。

利用这些见解，莱恩汉开发了一种新的治疗方法，她称之为辩证行为疗法，或DBT。它既注重接受自我，又注重改变有害行为：“辩证”这个名称描述了接受和改变之间的平衡。临床试验表明，DBT成功地减少了边缘型人格障碍的一些关键特征，例如自残和自杀行为以及住院治疗，以及其他症状。

看到DBT的实际效果后，博胡斯意识到这种方法远优于当时可用的其他治疗边缘型人格障碍的方法。回到德国后，他建立了德国第一个专门使用DBT治疗边缘型人格障碍的病房。从那时起，DBT诊所在欧洲和美国变得普及，并在拉丁美洲、亚洲和中东地区建立起来。尽管DBT有很多好处，但多年来，博胡斯注意到它在处理许多患者经历过的问题：创伤方面存在局限性。

“大写 T”创伤

创伤后应激障碍作为正式诊断于1980年出现在《精神疾病诊断与统计手册》中，这是第一个由外部原因定义的精神疾病。它描述了一种在可怕事件发生后出现闪回、噩梦和焦虑等问题的疾病。几十年来，人们一直在报告类似的疾病，例如第一次世界大战期间描述的“弹震症”。但是，正是对越南战争退伍军人心理需求的广泛认识促成了这一纳入。

在20世纪90年代初，在扫描了多年关于创伤幸存者的文献后，哈佛大学的精神科医生朱迪思·赫尔曼提出了“复杂性创伤后应激障碍”作为一种新的诊断（与创伤后应激障碍不同），以解释由长期暴露于极端压力而导致的一系列症状。赫尔曼指出，当一个人受到另一个人控制时，例如在监狱或劳改营的环境中，或在某些家庭中，就会出现这些问题。它们包括情绪调节困难、不稳定的人际关系、身份和自我形象的病态变化以及自毁行为。

“目前创伤后应激障碍的诊断公式主要来源于对相对有限的创伤事件幸存者的观察，”赫尔曼在1992年的一篇论文中写道。“这种公式未能捕捉到长期、重复创伤的千变万化的后遗症。”她还指出，复杂性创伤后应激障碍患者的症状“太容易被归咎于潜在的性格问题”，并有可能被误诊为人格障碍。

随之而来的是数十年的辩论。最大的症结之一是这种诊断与边缘型人格障碍之间存在显着的重叠。麦克莱恩医院冈德森人格障碍研究所的精神科医生和主任路易丝·崔-凯恩回忆起21世纪初激烈的争论。“关于边缘型人格障碍和创伤后应激障碍或创伤相关疾病的区别，存在巨大的分歧和几乎狂热的争议，就好像它们是互斥的，并且只能存在一种一样，”崔-凯恩说。她解释说，人们大致分为两个阵营：一些人认为创伤后应激障碍被不公平地病态化为性格问题，另一些人则认为，尽管许多边缘型人格障碍患者过去经历过创伤，但这并不能解释整个疾病。

这场辩论的核心问题一直是：什么才算得上是创伤？尽管一些边缘型人格障碍患者，例如安，过去经历过严重的创伤性经历，并且显然符合复杂性创伤后应激障碍的诊断，但许多患有这种疾病的人却没有。瑞比·拉特纳就是其中之一，她是一位50岁出头的女性，大约在十年前被诊断出患有边缘型人格障碍，并经营着一个YouTube频道BorderlineNotes，以提高人们对这种疾病的认识。拉特纳解释说，在她试图找出极端情绪痛苦和她一直 struggle 的一系列问题的解释的终生旅程中，她调查了复杂性创伤后应激障碍的诊断，其中包括许多受损的人际关系和严重的饮食失调。“它从来没有完全让我信服，”拉特纳说。“我的家庭中发生了一些真正困难的心理问题，”她补充说，但没有严重到足以符合创伤相关疾病的标准。“我认为我的父母确实爱我。”

在第五版（也是最新版）《精神疾病诊断与统计手册》中，“创伤”包括一个人直接经历或目睹“暴露于实际或威胁的死亡、重伤或性暴力”，得知此类事件发生在近亲或朋友身上，或反复暴露于这些事件（例如，作为急救人员或警察工作时）。但对于精神卫生界的许多人来说，什么算作创伤并不那么明确。官方定义可以被认为是描述“大写 T”创伤，而不是“小写 t”创伤，后者是指令人痛苦的经历，例如言语虐待、忽视、欺凌和贫困，这些经历被认为不够严重，无法达到这一诊断标准。“创伤的定义总是非常棘手的，”苏黎世大学的临床心理学家安德烈亚斯·梅尔克说，他是复杂性创伤后应激障碍的倡导者之一。

一项针对潜在创伤性经历的大型美国调查显示，从暴力和忽视到在不稳定的家庭中长大，近三分之二的成年人在早期生活中至少经历过一次此类事件。对经历过此类逆境的人进行的神经影像学研究发现，一些小写 t 创伤会在大脑中留下持久的印记，尤其是在童年或青春期经历此类压力时，此时大脑仍在发育。其中一些改变非常具体。例如，有父母言语虐待史的人似乎在听觉皮层中发生了变化，这与后来的语言困难有关。更广泛的影响包括海马体（一种参与记忆和学习的结构）体积缩小、杏仁核（情绪调节的关键中心）活动增强，以及这些区域与大脑其他区域之间的连接扭曲。

“情感虐待和情感忽视的影响确实相当深刻，”麦克莱恩医院发育生物精神病学研究项目主任马丁·H·泰彻说。“就大脑效应而言，它们与身体虐待或性虐待完全相当。”

对被诊断患有边缘型人格障碍的人的评估表明，各种环境压力因素会增加患上这种疾病的风险。这些包括大写 T 创伤，例如童年性虐待，以及小写 t 创伤，例如严厉的育儿方式、忽视和欺凌。博胡斯以及 ZI 的另一位精神科医生克里斯蒂安·施马尔及其同事发现，边缘型人格障碍患者和有创伤史的患者也共享一些常见的神经生物学改变。这些变化包括与情绪相关的边缘系统（包括杏仁核和海马体）的结构和功能异常。

施马尔说，这种重叠可能表明边缘型人格障碍背后存在创伤或应激的特征。清楚地界定边缘型人格障碍的神经特征仍然是一项挑战，但研究结果已经启发了潜在的新疗法。施马尔及其在 ZI 的同事已经测试了杏仁核的神经反馈训练（在这种训练中，人们被教会实时控制他们的大脑活动）是否可以增强现有的疗法。

“创伤性事件，无论是童年欺凌还是来自父母或看护人的忽视，都会对人们产生长期后果——它们会影响你信任他人、调节情绪状态以及学习如何应对的能力，”多伦多成瘾和精神健康中心的临床心理学家雪莱·麦克梅因说。“它们在生活的各个领域都有广泛的后果——因此，我认为在治疗被诊断患有边缘型人格障碍的人时，考虑童年不良经历的影响变得非常重要。”

一些专家，例如崔-凯恩，认为尽管应激和过去的创伤在边缘型人格障碍的发展中起着重要作用，但这种疾病也有其他组成部分。比较同卵双胞胎和异卵双胞胎（他们分别共享近100%和约50%的基因）的研究表明，这种疾病具有很强的遗传性。家庭研究也显示了同样的结果，表明可能存在遗传成分。夏普认为，这种生物学倾向可能意味着孩子天生具有敏感的气质，这使得他们更有可能将困难的情况体验为令人不安的情况。

此外，崔-凯恩指出，创伤与边缘型人格障碍之间的关系并非单向的。边缘型人格障碍的症状，例如情绪失调和人际敏感性，会使患有这种疾病的个体在压力情况下更加脆弱，并干扰他们有效应对和全面沟通的能力，她解释说。“一个情感和人际关系敏感的人，当他们感到受伤或受到威胁时，会变得冲动和对他人愤怒，并且有被误解和遭受他人拒绝、报复或控制反应的风险，”她补充道。“这些脆弱性可以解释为什么患有这种疾病的人会反复遇到社会逆境。”例如，2014年一项针对2000多名少女及其父母的研究发现，边缘型人格障碍症状的严重程度预示着来年严厉的育儿行为会变得多么严重。

由于这些原因，崔-凯恩认为用复杂性创伤后应激障碍取代边缘型人格障碍可能弊大于利。“一个人可能会因为他们遇到了一组非常困难的牌，这些牌既有生物学上的，也有环境上的，而患上边缘型人格障碍，”她告诉我。“而将有创伤的人剥离出来——这就像说这种疾病的唯一合法性在于你是否遭受过严重的创伤。”

创伤性无效化

最大的遗留谜团之一是，为什么童年时期的不良经历会导致某些人患上边缘型人格障碍或其他疾病——例如复杂性创伤后应激障碍、抑郁症或物质滥用，而另一些人则不会。为了寻找答案，泰彻的团队对早期生活中遭受虐待但仍未被诊断出患有任何精神疾病的人进行了神经影像学研究。令他们惊讶的是，他们的大脑看起来与被诊断出患有各种疾病的人的大脑非常相似——但在某些区域（例如杏仁核）存在特定的差异。泰彻说，这些差异可能有助于解释为什么有些人能够抵抗早期问题的心理后遗症。

导致复原力或脆弱性的因素仍然是一个悬而未决的问题。那些后来发展为边缘型人格障碍的人可能在莱恩汉所说的“创伤性无效化环境”中长大，在这种环境中，一个人感到被周围的人贬低。例子包括在需要时父母缺乏同情和关怀，家人 постоянно 的不赞成，或来自同龄人的欺凌。博胡斯说，这种遭遇的积累会导致各种负面后果，例如感到疏远和对拒绝格外敏感。“我们的大多数患者都真正在努力适应积极的信号，这一切都是由这种重复的创伤性无效化的经历驱动的，”他说。

通过研究数十名在早期生活中遭受严重性侵犯的妇女，博胡斯及其同事发现，那些逃脱了无效化的额外折磨的人能够发展出充实的伙伴关系，并在没有精神疾病的情况下生活。至关重要的是，博胡斯说，他们总是有可以倾诉自己经历的人。“当然，这令人不愉快；这是一场灾难，”他说。“但如果你可以分享它，那就没有那么灾难性了。”

安将她从父母那里受到的持续无效化视为她问题的根源。“我真的无法爱自己，因为我的父母告诉我我不值得被爱，”她说。“我每天都必须与之抗争。每天早上醒来，我都会说，我想走上一条新的道路。”慢性无效化本身也可以被认为是一种小写 t 创伤——并且可能在没有其他痛苦或令人痛苦的事件存在的情况下，导致边缘型人格障碍的发展。简娜（化名），一位在 ZI 接受治疗的边缘型人格障碍患者，告诉我，她在童年时期缺乏情感验证可能是导致她病情的原因。“我不确定我的母亲是否爱我，或者她只是觉得有义务爱我——对于我的父亲，我知道他爱我，但他无法表达出来，”她告诉我。“如果你的感受没有得到父母的验证……那么你就真的没有学会人际关系是如何运作的，或者如何使用你的情绪。”

打破循环

曼海姆边缘型人格障碍和复杂性创伤后应激障碍患者的住院诊所位于 ZI 较新的建筑之一中。正面外墙大部分是玻璃，内部干净明亮。当我参观时，在病房工作的年轻心理学家斯蒂芬妮·莫尔带我参观了他们成年患者居住的楼层。门上都挂着每位患者的名字，都关着，气氛出奇地安静。“通常都这么安静吗？”我后来问道。“不，并不总是那么安静，”莫尔笑着回答。现在是下午，大多数患者要么外出，要么小睡一会儿。她解释说，上午通常安排个人和团体治疗课程，所以他们中的许多人在中午时分都精疲力竭了。

当我们坐在离 ZI 一个街区远的公园里吃午饭时，莫尔描述了一位在自杀未遂后被送进医院重症监护室的患者来到诊所的情况。她被诊断出患有边缘型人格障碍，而且病情非常严重——几乎不说话，极度抑郁，并且 постоянно 在手臂上割开伤口，伤口深到需要缝合。“我们一起发现她患有创伤后应激障碍，”莫尔告诉我。这位妇女遭受过强烈的暴力，包括性暴力和非性暴力。只有在接受DBT和创伤特定疗法后，这位患者才表现出积极康复的迹象。“她不再伤害自己了，”莫尔说。“她一点也不想自杀。她想活下去。”在他们见面之前，“每个人都说她有操控性，她好斗，一直都在反对——但没有人问为什么。”

世界各地的一些临床研究小组试图将对创伤的关注融入到边缘型人格障碍的干预措施中。在 ZI，博胡斯的团队建立了一种将辩证行为疗法与创伤聚焦疗法（包括在安全环境中让患者接触触发创伤相关记忆的刺激）相结合的治疗方法，他们将其称为DBT-PTSD。这种治疗方法的核心目标之一是帮助人们将过去的创伤经历与他们目前的状况联系起来——并通过这样做，识别出触发不良想法和行为的相关线索。“你需要反复激活这些线索，并教会大脑这些线索不再相关，”博胡斯解释说。DBT 本身擅长教会人们描述和调节情绪系统所需的技能，以便他们能够控制自己的行为。然而，它很少修改这些线索。

博胡斯及其同事在德国的三个门诊诊所进行了一项多中心、随机对照试验，以检验这种治疗方法对患有童年虐待相关创伤后应激障碍且符合边缘型人格障碍多项标准的女性的疗效。他们的研究于2020年7月发表在《美国医学会杂志·精神病学》上，结果表明，这种治疗方法显着改善了创伤后应激障碍和边缘型人格障碍的症状——并且比一种成熟的创伤聚焦治疗方法（称为认知处理疗法）的效果更显着。

该团队针对过去没有大写 T 创伤的边缘型人格障碍患者修改了这种治疗方法，以帮助他们专门处理创伤性无效化。研究人员将这种新方法称为“结构化暴露 DBT”，或 SE-DBT。2022 年在德国的两家诊所和加拿大的一家诊所开始了一项初步试验。“我真的认为在边缘型人格障碍的心理治疗中关注创伤处理是真正具有革命性的，而且可能早就应该这样做了，”麦克梅因说，她是加拿大成瘾和精神健康中心试验的首席研究员。“希望这将加速康复并加速改变。”

在 ZI 边缘型人格障碍和复杂性创伤后应激障碍住院诊所度过几个月后，安继续以门诊病人的身份接受治疗。她继续处理她过去的创伤，但她控制自己情绪的能力显着提高。

即使有了这些新疗法，许多同时患有边缘型人格障碍 (BPD) 和复杂性创伤后应激障碍 (complex PTSD) 的人仍然难以找到愿意提供此类治疗的心理治疗师——这些治疗通常需要数月甚至数年——而且费用还要在可负担范围内。对于佩吉·王 (Peggy Wang) 来说，这位被诊断出患有 BPD 和复杂性 PTSD 的美国女性，最大的问题不是哪种诊断对她更好，而是她如何获得能够改善她的治疗。王女士一直与诸多问题作斗争——包括药物滥用、工作不稳定以及难以建立健康的恋爱关系——她将这些问题归咎于她在父母手中遭受的情感和身体虐待。王女士告诉我，她花了 10 年时间在纽约和加利福尼亚州辗转于不同的治疗师之间。当她最终找到合适的治疗师时，她却负担不起更多疗程的费用。

“标签不是问题，”王女士说。“关键是找到解决所有这些问题的方法。”