编者按： 这次对比尔·盖茨的采访是在2014年进行的。
比尔及梅琳达·盖茨基金会拥有约400亿美元的捐赠（上下浮动），拥有雄厚的财力，可以在全球范围内为数亿人的生活带来巨大改变。但是，该组织如何决定资助哪些事业和机构呢？其联合创始人兼联合主席比尔·盖茨非常擅长筛选复杂的数据集，以找到在健康、教育和经济发展方面在全球取得进展的正确途径。《大众科学》特约编辑W. Wayt Gibbs与盖茨坐下来，更多地了解他对世界的看法。采访的简短摘录发表在2016年8月的文章“人类的健康检查”中。以下是完整版采访的编辑稿。
您曾说过，世界银行在1993年发布的《世界发展报告》对您早期思考如何指导您的慈善捐赠，使其最有效地改善全球健康起到了重要作用。
那对我来说是一份非常重要的文件。1993年，梅琳达和我去了非洲，那次旅行让我开始思考那里的人们的营养状况、人们的生活方式——有时甚至买不起鞋子——为什么这么多孩子夭折以及社会发展的不同层次。我们已经做了一些工作来改善妇女获得避孕措施的机会，因为当妇女可以计划生育时，她们会更健康，她们的孩子也会更健康。然后我看到了《世界发展报告》。我们当时正在向PATH[一家总部位于西雅图的国际慈善机构]捐款，该机构致力于传染病和避孕措施。我与他们的董事会共进晚餐，有人指出，虽然这可能看起来违反直觉，但改善儿童健康实际上从长远来看可以减少人口增长——当更少的孩子死亡时，父母会选择生育更少的孩子。
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然后我在《世界发展报告》中看到，每年有1200万儿童死亡。哇！对我来说，令人震惊的是，这些可预防的疾病——肺炎、腹泻、疟疾和一些婴儿感染——产生了如此巨大的影响。那是我第一次意识到，造成大部分问题的不是数百种不同的疾病——而是一个相当有限的数字。我感到惊讶的是，贫穷国家与富裕国家之间存在巨大差距，在贫穷国家，20%的儿童在五岁之前死亡，而在富裕国家，这个数字更像是百分之零点五。
您是克里斯托弗·默里及其推动创建一个独立组织——健康指标与评估研究所[IHME]——的早期支持者，该组织旨在汇集全球人类健康的严谨统计数据，并在很大程度上独立于WHO[世界卫生组织]。您们两人是如何认识并决定走上这条道路的？
我于2001年认识了克里斯，当时他在世卫组织工作，正在进行有史以来第一次国家卫生系统排名。一些国家对此表示抵制，因为他们不喜欢他的排名方式。有人应该尝试汇总对健康的最佳理解，特别是对于贫穷国家——克里斯是一个雄心勃勃的人，所以从一开始他就想为所有国家这样做——这个想法很有吸引力。因此，我们向华盛顿大学捐款成立了IHME。
克里斯的理论总是具有挑衅性。最近受到最多关注的理论是，他认为在非洲内外都有大量成人疟疾死亡病例。该领域90%的人认为他是错的。在未来五年内，这场争议应该会尘埃落定。
但仅仅是有人试图发布这些数字并标出误差范围就使讨论更加集中。我们想要获得这些事物的趋势线，现在IHME创建了一个中央存储库，您不再需要阅读数百篇文章并尝试自己拼凑出全局。人们可以争论具体的数字，但如果正确的流程到位，误差范围要么会变大，要么会进行一些研究，知识水平会得到提高。
克里斯做了第一个版本，很多人不同意结果。因此，现在IHME设立了一个治理委员会和一个正式流程[用于进行外部专家同行评审]。克里斯非常优秀，但他喜欢争议——而且他不会退缩。他对自己的很多观点都是正确的。但是对于管理规范性数据库的工作，他并不是绝对完美的人选。只是恰好他和他建立的团队在技术方面非常出色，以至于他是最佳选择。我们添加了这些其他结构，以确保每个人都将此视为权威的信息来源。
但在少数情况下，主要是疟疾，仍然有人认为他的数字仍然不正确。
但是世卫组织和其他联合国机构收集并发布了世界各国的大量健康统计数据。为什么有必要进行一项完全独立的努力来做这件事呢？
世卫组织的职权范围不是很精确。他们面临着一个悖论：他们是各国的友人，只是来帮助他们，还是各国的批评者？
我热爱世卫组织，玛格丽特·陈做了很多伟大的事情。但它是一个联合国机构，这带来了一些复杂性。当克里斯在世卫组织内部进行国家排名时，他认为，“嘿，我们是规范机构，这正是这项工作应该完成的地方。”但他发现，资金和他们无法采取有争议的立场都受到了限制。对他们的客户进行排名最终对他们来说是很困难的。
我第一次与克里斯会面时，他描述了他在世卫组织内部所做的事情：“他们真的让我感到很为难，”他说，“但我正在坚持不懈。”过了一段时间，我再次见到他，他问我们是否会资助它。最终，我们加大了力度创建了IHME。
既然您已经参与改善全球健康的工作超过十年了，您认为您学到的哪些经验教训促使您在某种程度上大幅改变了您的方法？
我们不得不学习如何建立一个拥有约1200人的组织。我们聘请了来自制药行业的人员和在实地工作过的人员。我们不得不学习如何与捐助者合作，如何让那些看起来遥远且发生在贫穷国家的问题获得更多关注。我们一直在学习如何建立产品开发伙伴关系，为疟疾和肺结核开发药物和疫苗——到目前为止，我们已经建立了大约15个这样的伙伴关系。我们在科学、宣传和交付方面学到了很多东西。
我们深入参与了全球基金[抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金]和全球疫苗和免疫联盟（Gavi）。两者都非常成功，确实挽救了数百万人的生命，但它们也经历过起起落落。就像IHME一样，您可能会问：“为什么您必须创建Gavi和全球基金——为什么联合国儿童基金会、联合国艾滋病规划署和世卫组织没有做这件事？”
答案是什么？
好吧，可能不需要创建联合国艾滋病规划署。如果世卫组织当时的运作像现在或格罗·布伦特兰担任总干事时那样良好，那么他们可能就不会创建它。但艾滋病危机发生在人们不确定世卫组织是否有能力应对的时候，因此他们创建了联合国艾滋病规划署。联合国组织不太擅长接受大量资金并将其用于项目。他们是技术专家，擅长撰写有关事物的报告。全球基金承担了不同的使命：接受富裕世界的资金，以明智的方式将其汇集在一起，与艾滋病毒、结核病和疟疾流行的国家合作，并将资金发放给他们。留在联合国结构之外有一些优势——但这也意味着我们在要求各国提供资金没有被滥用的证据方面处于未知领域。我们仍在努力找到正确的平衡点。
让我们来谈谈全球疾病负担研究。[GBD由IHME几乎每年发布一次。] 由于这项研究是一项独立的，并且现在——在您的基金会提供的额外资金的支持下——定期更新的全球健康评估，原则上它可以作为衡量世界各地各种疾病进展的黄金标准参考。您是否实际上以这种方式使用它来识别正在发挥作用的计划和那些没有发挥作用且需要调整方向的计划？
GBD汇集了来自许多不同实地研究的数据，其中许多研究是我们资助的。例如，我们进行了一项名为GEMS[全球肠道多中心研究]的大型研究，试图找出腹泻疾病的所有不同原因——轮状病毒是最大的原因，但也包括大肠杆菌、志贺氏菌、隐孢子虫和其他——以及每种原因的重要性。我们仍然在某些疾病的位置和程度方面存在很大的不确定性，例如伤寒和霍乱，没有哪个国家愿意承认他们仍然患有这些疾病。像其他积极参与实地工作的团队一样，我的团队通常会在主要论文在科学文献中发表后立即查看它们。当信息被汇总、审查并纳入GBD数据库时，对我们来说应该不再令人惊讶。
但是，当我们与发展中国家交谈并说“看，这是您的国家与与您类似的国家在肺结核方面的情况”时，GBD非常有用。它是教育人们的一个非常重要的工具——就像《世界发展报告》对我一样。您可以看到时间进程并放大到任何国家。它是整个网络中更好的数据可视化站点之一。它非常棒。大多数人对这些疾病趋势——特别是传染病——的了解都不是最新的。因此，当我会见柬埔寨或印度尼西亚的人，甚至在法国援助机构会见有关法语非洲趋势的人时，我都会带着GBD图表。它们可以揭示我们何时没有设定正确的优先事项——因此它对我来说是一个非常重要的工具。在参加战略会议之前，我有时会查看GBD来提醒自己这些数字。
我们现在有足够详细的数据将腹泻疾病等大型疾病类别分解为按根本原因划分的单独疾病。即便如此，这些估计的误差范围往往相当大，因为与富裕世界实际计数和跟踪疾病病例不同，在世界较贫困地区，我们必须依赖抽样和外推。如果您碰巧在病情异常普遍的地方进行抽样，则外推的数字可能会出错。
这提出了一个有趣的点。IHME用于生成GBD估计的这种统计推断机器的一个潜在优势是，如果您进行一项新的研究，该研究将改善对系统的经验输入，您就可以确定在哪里可以获得最大的效益。GBD实际上是否已被用于以这种方式优先资助监测？
哦，是的。贫困世界的疾病监测非常糟糕。虽然我们现在有了这套已发布的数字集，但这很棒，但它们的误差范围相当大——而且可能有些误差范围应该比IHME报告中显示的更大。但我们正在积极寻找改善这种情况的方法。例如，新的诊断方法正在变得可用，可以通过仅分析几滴血液来检查多种不同的疾病。因此，与其一个接一个地进行研究，每个研究都必须建立许多不同的中心才能获得关于一种疾病的数据，我们或许能够利用一直在运行的诊所，并不断监测多种疾病的流行率。
我们需要知道伤寒和霍乱在哪里。我们真的不知道，这让我们很抓狂。从某种意义上说，我们已经有了一些简单的疾病。如果问题是，“轮状病毒在哪里？”答案是：“无处不在。”肺炎球菌也是如此。印度正在迫使我们像证明10遍以上一样——这很荒谬——证明他们患有肺炎球菌。抗肺炎球菌疫苗正在孟加拉国接种，但在印度没有接种，因此我们很快就会看到两国呼吸道疾病发病率的差异。这很可能会非常明显。但现在我们正在尝试分析肺炎的非肺炎球菌部分，并找出是什么原因导致了这种情况。抗生素对问题的这一部分仍然有效吗？只要我们还在采摘像轮状病毒性腹泻或肺炎球菌性肺炎这样的低垂的果实，我们就实际上不需要太多的监测——它们在任何地方都很流行。但现在我们专注于剩余的部分，详细的监测对我们至关重要。进行监测的另一个原因是捕捉新出现的流行病。
关于儿童在出生后头30天内死于什么疾病，也存在着一个巨大的谜团。我们一直主张总体上更好地进行死因研究。仍然没有收集到的数据量令人惊讶。
对于中等收入国家，事实证明，存在比学术界之前理解的更多的数据。例如，中国有很多数据，幸运的是，他们现在正在分享更多数据。对于较贫穷的国家，我认为我们不会找到太多隐藏的宝藏。
较贫穷地区历史数据中非常高的百分比是从两个调查项目外推出来的：一个是由联合国儿童基金会资助的MICS[多指标类集调查]，另一个是由美国国际开发署资助的DHS[人口与健康调查]。在埃塞俄比亚，DHS显示疫苗接种率非常低，而行政数据则显示疫苗接种率非常高。当我们深入研究细节时，我们了解到DHS提出的问题太多，以至于人们感到疲劳并给出了不准确的答案。
当我们进去做了一项专门的研究，并提前警告人们我们将要求查看疫苗接种卡时，我们得到了非常不同的结果。因此，尽管DHS通常被视为黄金标准——因为各国经常撒谎说他们做得比实际情况更好，而DHS数字会揭穿他们的谎言——但这里有一个案例，现实情况介于该国所说的和DHS调查所显示的情况之间。这有点令人不安。
您对我们人类作为一个物种的集体健康状况的高层次印象是什么？我们是否比20年前更健康了，我们是否正朝着正确的方向前进？
我们现在比过去健康得多。这是一个令人震惊的好消息故事之一。因为这是好消息，而且没有坏人，所以它没有得到应有的关注。如果您看看越南、柬埔寨、斯里兰卡、卢旺达、加纳等国家——基本上所有传染病都在下降。我们研究的唯一一种目前正在上升的传染病是登革热。肺结核患病率停滞不前，但死亡人数正在下降。
将轮状病毒和肺炎球菌疫苗推广到世界上的每个孩子，这是一件非常有意义的事情。现在我们必须关注出生后的头30天。在疟疾地区以外，五岁以下儿童死亡人数中约有60%发生在第一个月。当您查看GBD结果时，您可以看到，一旦孩子年满五岁，他们在世界任何地方的死亡机会实际上都很低。
现在在贫穷国家仍然更高。但是，如果您排除主要发生在五岁至40岁成年人中的艾滋病毒和肺结核等疾病，那么您在世界任何地方的死亡机会都不是那么大。这主要是意外或暴力死亡。因此，每当人们看到这个“平均预期寿命”数字时，他们应该意识到这是一个奇怪的数字，因为它混合了五岁之前死亡的儿童人数和成年人的死亡人数。因此，当预期寿命下降时，通常要么是非洲成年人中艾滋病毒或肺结核流行病的高死亡率，要么是儿童高死亡率。
是的，非传染性疾病的负担在发展中国家正在增加。当GBD结果出来时，很多人问我，我们是否会改变我们的优先事项，因为它表明非传染性疾病占疾病的很大一部分。我的回答是绝对不会。
我们确实面临着糖尿病流行病。我们确实面临着医疗费用的爆炸式增长，因为所有富裕世界的政府基本上都承诺了他们可能无法负担的医疗保健——包括所有新出现的事物在内的医疗保健。在美国，心脏病和某些癌症的死亡人数有所下降，但总体而言，人们在过去20年中看到的死亡率并没有显着下降。但是，在全球范围内，过去20年中发生的事情令人难以置信地引人注目。部分原因是疾病负担随着收入的增加而下降，而世界在这方面做得很好。但除此之外，在任何给定的收入水平下，疾病患病率也大幅下降，尤其是在低收入水平下。以麻疹死亡为例，过去每年有数百万例，现在已降至约30万例。所以这是一个令人震惊的好故事。
但是大多数人没有意识到，您花费在医疗保健上的前10%——用于疫苗和抗生素——在改善健康方面具有令人难以置信的高回报。后来，像化疗这样更渐进的进步是很好的，但每美元花费的健康回报要低得多。美国的医疗保健如此昂贵，既是因为系统效率低下，也是因为它主要提供边际效用非常低的治疗。现在我并不是说这是错误的，但大约一半的DALYs[伤残调整寿命年]是通过疫苗、抗生素和良好的卫生条件挽救的。
在美国，1900年至1940年间，健康状况受益于收入的增加和卫生条件的改善。然后我们获得了疫苗和抗生素，这导致了从1940年开始的那个神奇时代。也许我们在未来会有一些癌症和神经系统疾病的奇迹——但即使我们有，与之前出现的两个奇迹相比，它也将是微不足道的。
全球健康将继续是一个好故事。我们将在我一生中根除疟疾。我们将大大降低腹泻数字。拉里·萨默斯与华盛顿大学的迪恩·贾米森等人最近的研究表明，有一条非常可行的途径可以将世界上几乎所有贫困地区的健康水平提高到富裕国家在1980年代的水平——并通过更好的医疗保健服务和一些新的干预措施在2035年实现这一目标。现在，需要做大量工作才能将沿海非洲所有国家的儿童死亡率降至2%——亚洲的情况更符合预期。其他棘手的情况是也门、阿富汗和巴基斯坦。