在巴尔的摩，居住在城市中最破败、最荒凉地区的男性，平均寿命比居住在绿树成荫、最富裕社区的男性少20年。诸如此类的数据表明，为什么在美国，贫困和缺乏医疗保健机会常常被归咎于健康状况不佳。
但这并非简单的金钱=健康等式。其他数字清楚地表明了这一点。按照全球标准，美国的穷人非常富有，但他们的寿命却比其他国家的穷人短。再次看看巴尔的摩最贫困的地区。2010年，这里的家庭收入中位数为17,000美元，而印度的中位数经购买力调整后为5,150美元。然而，巴尔的摩这个地区的男性预期寿命（63岁）比印度平均水平（略高于65岁）还要短。这些美国人的 median 购买力是印度人的三倍多，但寿命却少了近两年。
美国的问题不仅限于穷人。美国15岁男孩在60岁之前死亡的几率为13%。这个死亡风险（在2012年计算得出）是瑞典同龄男孩的两倍，与土耳其、突尼斯、约旦和多米尼加共和国的男孩大致相同，并且远高于哥斯达黎加、智利和古巴的男孩。事实上，美国的生存率低于其他51个国家——尽管美国在医疗保健上的支出比任何其他国家都多。
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为了改善健康状况，我们必须停止责怪患者，不仅要关注资金的缺乏，还要关注其他资源的缺乏。我和其他科学家的研究表明，社会和心理上的无力感，以及个人在社会中的边缘化感，比仅仅缺乏资金的影响更大。当人们感到相对于周围的人被剥夺了权利时，压力会增加，健康状况也会随之下降。幸运的是，研究还表明，对父母进行干预——例如，提高育儿技能——可以极大地增强孩子的能力。反过来，这似乎与终生的健康状况改善有关。
社会坡度
作为一名公共卫生专家和流行病学家，我研究健康不平等的原因已有35年以上。我最早在对英国公务员的研究（称为“怀特霍尔研究”）中描述了一个人的社会地位与其健康之间的联系。没有公务员是贫困或失业的，也没有人像银行家或对冲基金经理那样富有。然而，在这些白领男性和女性中，他们的公务员级别越高，他们的预期寿命就越长，健康状况也越好。这被称为社会梯度，它不仅仅关乎金钱，还关乎一整套社会经济因素，以及它们如何让你感受到对生活的掌控感，以及你如何看待自己在社会中相对于他人的地位。《健康差距》一书中，我将这种联系延伸到美国。在美国收入分配曲线中间的人，健康状况比收入较高的人差，但比收入较低的人好。如果我们以教育作为衡量标准，我们会发现同样的情况：受教育年限越长，预期寿命就越长，健康状况就越好。
怀疑论者会反驳说，最常见的死亡原因，如糖尿病、心血管疾病和癌症，与吸烟和肥胖等生活方式问题有关，而不是与无力感有关。但要更深入地观察。吸烟遵循社会梯度：社会地位越低，吸烟率越高。肥胖也遵循梯度。当我们看到这样的社会趋势时，仅仅问为什么个人不听从健康建议，因而暴露于不健康的原因是不够的。我们需要寻找原因的原因——即产生这些不健康生活方式的社会条件。
例如，来自英国的证据表明，一个地区或社区的经济越落后，五岁时在认知、语言、社交、情感和行为发展方面达到良好水平的儿童比例就越低。但非常重要的是要认识到，贫困在所有地方的影响并不相同。选择任何给定的贫困程度，您都会看到一些地方区域比其他地方做得更好。例如，某个地区准备上学的儿童比例会更高。这些发现表明，仅仅贫困并不能决定儿童的状况。还有其他因素在起作用，研究表明，育儿技能的差异是其中一个主要因素。
为了检验育儿活动对儿童发展社会梯度的贡献，我们现在在伦敦大学学院的一组人，在伊冯娜·凯利 (Yvonne Kelly) 的带领下，分析了英国千年队列研究（英国的一项研究项目）的数据。我们询问了三岁儿童的母亲，与孩子交谈和拥抱孩子是否重要。大约20%的母亲否认这些活动很重要。我们的分析表明，语言发展社会梯度的大约三分之一和社会情感发展社会梯度的大约一半可以归因于育儿态度的差异。
父母的力量
然而，为父母提供支持可以迅速改变孩子的生活。一些有力的证据来自英国城市伯明翰的研究。在衡量就业、家庭收入和其他反映贫困的因素方面，该市的得分低于全国平均水平。直到最近，这种模式显然导致了儿童发展方面的不足。2007年，伯明翰五岁儿童在社交、认知和行为发展方面取得良好成绩的百分比为40%，而英格兰的平均水平为46%。然后，在那一年，伯明翰决定尝试改变这种情况。它为该市26万名儿童设立了“更美好的未来”计划。该计划的目的是采用已被证明在其他地方有效的计划，向父母展示阅读、唱歌、交谈、教导以及以其他方式与孩子互动以促进发展的方法。
在“更美好的未来”计划启动仅三年后，伯明翰就弥合了该市与英格兰其他地区之间的差距。到2010年，五岁儿童发展水平良好的比例上升到与全国平均水平持平。对计划组成部分的更详细研究表明，它们是这种效果背后的原因。在美国，华盛顿大学的霍莉·辛德勒、哈佛大学的杰克·肖科夫和其他人在最近的一篇论文中表明，沿着这些思路关注家庭中儿童的早期发展，可以显著减少幼儿的行为问题。
这些改变会影响成年人的寿命吗？在拉丁美洲，哥斯达黎加、古巴和智利的学前儿童入学率最高，六年级阅读水平最高的儿童比例也最高。这三个国家也是该地区预期寿命最长的国家。从不良的儿童发展到低教育成就、低收入、不稳定的就业、压力大的工作和生活条件、不健康的生活方式以及不良的健康状况，存在着一条因果链。我们怀疑这种联系存在，因为有几个生物系统将社会压力与身体反应联系起来。例如，神经系统中所谓的下丘脑-垂体-肾上腺 (HPA) 轴会在大脑对压力做出反应时增加激素皮质醇的输出。在体内，皮质醇可以抑制免疫反应。来自弱势家庭的儿童更容易受到压力，这会频繁激活 HPA 轴。（在2005年12月《大众科学》杂志的“厌倦贫困”一文中，斯坦福大学神经生物学家罗伯特·M·萨波尔斯基解释了这种生物学。）
还有另一种策略可以减缓儿童发展中的社会梯度：利用税收驱动的收入转移来减少社会经济不平等。对富裕人群征税可以为贫困家庭的政府福利计划提供资金；本质上，这是将资产从一个群体转移到另一个群体。比较一下美国和澳大利亚这两个富裕国家。在 2007-2009 年，美国有 25% 的儿童生活在贫困线以下，贫困线被定义为家庭收入低于全国收入中位数 50% 的水平。在澳大利亚，这一比例为 28%。在加上税收和福利计划价值的影响后，美国的贫困水平仅略微下降至 23%。但在澳大利亚，贫困水平降至 11%。显然，收入转移可以减少不平等，而美国已选择不使用这种策略。
因此，我们回到诸如家长培训之类的计划，以加强儿童发展和教育。童年时期可能会影响成人健康不平等这一事实具有令人信服的意义。从政治角度来看，这意味着社会应该将更多资源转移到早期干预措施上。从道德角度来看，就更难责怪成年穷人贫困或健康状况不佳。从科学角度来看，我们需要对童年经历的长期负面影响进行更多研究，因为某些后果似乎是可逆的。新的发现可能会提出更有效的方法。已经完成的科学研究为乐观态度提供了充分的理由。