康纳很早就被诊断出患有自闭症——那时他才 18 个月大。那时他的病情已经很明显了。“他会把东西排成一排，反复开关灯，”他的母亲梅丽莎说。他很聪明，但在 3 岁之前不怎么说话，而且很容易沮丧。一旦他开始上学，他就无法在课堂上坐好，不举手就喊出答案，当他无法足够快地掌握数学概念或书写任务时，就会明显沮丧。“有一次，他把自己像卷饼一样卷进地毯里，直到我到那里才肯出来，”梅丽莎回忆道。（为了保护隐私，本故事中的所有家庭都仅以名字首字母代替。）
康纳在 6 岁时被开了第一种精神科药物，哌醋甲酯（利他林）。但这并没有持续多久，但在他 7 岁时，他的父母再次尝试。一位精神科医生建议小剂量安非他命和右旋安非他命（阿德拉尔），这是一种常用于治疗注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 的兴奋剂。这种药物似乎改善了他在学校的时间：他能够坐更长的时间，并专注于老师所说的话。他潦草的鸡爪字变得清晰可辨。然后，它变得整洁。然后完美。然后它变成了康纳开始痴迷的东西。
“我们被告知，这些都是有得有失的；如果它能充分帮助他完成学业，你必须决定它是否值得，”梅丽莎说。这是值得的——一段时间。
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但是当阿德拉尔每天药效过后，康纳比以往任何时候都更难熬。他一下午都在哭闹，拒绝做任何事情。兴奋剂使他难以在晚上入睡。因此，在一两个月后，他的精神科医生添加了第二种药物——胍法辛（Intuniv），这种药物通常用于治疗 ADHD、焦虑和高血压，但也可以帮助治疗失眠。精神科医生希望它既能缓解康纳的下午，又能帮助他入睡。
在某些方面，它产生了相反的效果。他的下午确实略有好转，但康纳出现了剧烈的情绪波动，而且非常易怒，以至于每天晚上都是一场斗争。他不仅在床上辗转反侧，而且拒绝盖被子。“他不想睡觉，因为他总是对某件事生气，”梅丽莎说。“他把自己搞得很激动，继续闹，晚上生气哭闹。”
七个月后，他的父母宣布这种组合是不可持续的。他们将胍法辛换成了非处方药褪黑素，这有助于康纳入睡，没有明显的副作用。但不到一年，他对阿德拉尔产生了耐受性。康纳的精神科医生增加了他的剂量，反过来，这引发了抽动症：康纳开始摇头和擤鼻涕。最后，在他 9 岁的体检中，他的医生发现他自 7 岁以来只长高了几英寸。他在两年内也没有增加体重；他的体重从第 50 个百分位降至第 5 个百分位。
这就是所有实验的结束。他的父母让他停止服用所有处方药，今天，在他快 13 岁的时候，康纳仍然没有用药。他的抽动症已基本消失。虽然他在课堂上难以保持专注，但他的母亲说，尝试另一种药物的风险收益比似乎不值得。“现在我们能够在没有药物的情况下应对生活，所以我们这样做。”
康纳只是众多服用多种处方药的自闭症儿童之一。菲尼克斯在 4 岁时开始服用利培酮（维思通），这是一种被批准用于治疗自闭症易怒的药物。现在 15 岁的他已经服用了十几种不同的药物。34 岁的本患有自闭症，但多年来他被误诊为其他疾病。他在上中学时，他的母亲坚持让他服用治疗抑郁症和破坏性行为的药物。他的医生尝试了一种又一种抗抑郁药；但没有一种有效。在高中时，15 岁时，他再次被误诊，这次是双相情感障碍，并给予抗惊厥药和抗抑郁药。
对于康纳来说，停止服用处方药是很困难的，但却是可行的。对于其他人来说，多种药物似乎是不可或缺的。自闭症儿童一次服用两种、三种甚至四种药物并不罕见。许多患有这种疾病的成年人也这样做。两个人群的数据都很匮乏，但现有的一点信息表明，自闭症成人服用多种处方药的情况甚至比儿童更常见。临床医生尤其关注患有这种疾病的儿童，因为精神科药物可能对他们发育中的大脑产生长期影响，但很少在儿童身上进行测试。
总的来说，多重用药——最常定义为一次服用一种以上的处方药——在自闭症患者中很常见。在一项针对超过 33,000 名 21 岁以下自闭症患者的研究中，至少 35% 的人同时服用过两种精神药物；15% 的人服用过三种。
图片来源：Keith Negley for Spectrum
加州奥克兰凯撒医疗机构自闭症研究项目主任 Lisa Croen 说：“精神药物在自闭症患者中被广泛使用，因为可用的治疗方法不多。”“大量用药是不好的吗？这是个问题。我们不知道；还没有对此进行研究。”
有时，就像康纳的情况一样，开出第二种药物是为了治疗第一种药物的副作用。更常见的情况是，医生会针对每种症状开药——兴奋剂用于集中注意力，选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 用于治疗抑郁症，抗精神病药物用于治疗攻击行为等等。（患有癫痫的自闭症儿童通常也服用抗惊厥药。但由于这些药物有效且易于评估，因此通常不被视为多重用药问题的一部分。）
马萨诸塞州梅德福塔夫茨大学精神病学和儿科学助理教授 Matthew Siegel 说：“孩子们来的时候正在服用舍曲林、德巴金和利培酮。”“舍曲林是一种抗抑郁药，德巴金是一种情绪稳定剂，而利培酮是一种抗精神病药——三种精神药物被开给一个人。”
有时，由于搬家或保险范围的变化，或者只是缺乏融洽关系，自闭症患者最终会去看多位医生，所有这些医生都有自己的治疗想法，可能会在不移除另一种药物的情况下添加一种新药。
造成这种混乱的原因：目前没有药物可以治疗根本疾病。
自闭症的核心特征包括重复行为、社交互动困难和沟通障碍。治疗可以有所帮助，但到目前为止，还没有药物可以改善这些问题。相反，药物仅仅治疗一些外围特征——ADHD、易怒、焦虑、攻击性、自残——这些特征使自闭症患者的生活充满挑战。
这种做法可能会使人们服用可能无效或不合适的药物鸡尾酒。每位临床医生都必须尽最大努力猜测什么有效且安全，因为目前的研究还不够。“我们很少有研究考察单一药物，也很少有研究直接比较单一药物，”加州大学旧金山分校儿童和青少年精神病学副主席 Bryan King 说。“在我们达到研究这些特定组合的程度之前，还有很长的路要走。”
真相：
美国食品和药物管理局仅批准了两种用于自闭症儿童和青少年的药物：利培酮和阿立哌唑（安律凡），这两种非典型抗精神病药物均用于治疗与易怒相关的行为，例如攻击性、发脾气和自残。这些药物在 30% 到 50% 的时间内有助于缓解这些行为，但对其他行为则无能为力。这是一个主要差距：精神问题在自闭症儿童中很常见。根据 2010 年的一项研究，精神保健中心的 80% 以上的自闭症儿童也患有 ADHD，61% 的人至少患有两种焦虑症，56% 的人患有重度抑郁症。
多种诊断导致药物鸡尾酒，但没有临床试验测试最常用药物的组合，因此潜在的药物-药物相互作用是未知的。“每种药物都有副作用，当你开始将它们混合在一起时，你看到的是一些未经研究的东西，”King 说。“在自闭症中，你可能有沟通障碍，这更令人担忧，因为人们不太可能告诉你他们的药物让他们感到不适。”
研究人员表示，除此之外，事实是这些药物甚至可能无效。
俄亥俄州哥伦布市全国儿童医院的发育儿科医生 Daniel Coury 说：“许多研究已经考察了使用 ADHD 药物治疗自闭症患者的 ADHD 症状。对于强迫症和重复行为也是如此。”“几乎所有这些，我们都发现它们不如在没有自闭症的人身上那么有效。”
这项研究也相对稀少，并且主要由不受控制的研究组成。2013 年的一项荟萃分析得出结论，大多数针对自闭症特征的精神药物研究要么规模太小，要么设计不正确，无法确定这些药物是否有效。研究人员在该研究中写道，现有的研究“仅具有暗示性，并等待在适当控制的研究中进行真正的评估。”
自闭症患者的抑郁症、强迫症、ADHD 和其他疾病的症状似乎与没有自闭症的人可能经历的症状相似。但由于根本原因不同，生物化学总体上可能不同——而且因人而异。
Siegel 说：“这对自闭症的任何治疗都是一个大问题。”由于自闭症的遗传变异如此之多，每个人的情况都不同，因此任何治疗都需要针对个人量身定制。根据药物的不同，即使在临床研究的理想条件下，也只有 20% 的人可能从药物中获益。在这种情况下，阿立哌唑和利培酮脱颖而出，因为它们的有效率高达 50%；Siegel 说，“50% 就像本垒打。”
矛盾的是，儿童和成人服用多种药物的另一个原因是因为——就像康纳的情况一样——医生开出第二种药物来减轻第一种药物的副作用。例如，抗精神病药物会导致体重增加和代谢问题，甚至不自主抽搐。一些医生添加二甲双胍以解决体重增加问题，或添加苯托品（Cogentin）以缓解抽搐动作。
但每增加一种处方药，都会带来其自身的潜在副作用。二甲双胍会导致肌肉疼痛，较少见的情况是焦虑和紧张；苯托品会导致意识模糊和记忆问题。治疗自闭症经验不足的医生可能会将这些药物作用误解为新症状，并倾向于反过来用药物治疗它们。Siegel 说，绝大多数精神药物都是由几乎没有或根本没有自闭症经验的初级保健医生开出的。“如果人们不知道自己在做什么，你可以想象孩子们更有可能最终服用多种药物。”
毒药丸：
在青春期前，本有很多自闭症儿童的典型挣扎：社交焦虑、难以融入同龄人、轻度抑郁、强烈愤怒发作以及在课堂上注意力不集中和具有破坏性倾向。当他 12 岁时，一项学校评估发现他有感觉处理问题和书写障碍——书写困难——但没有自闭症。应他母亲的要求，他的医生尝试了一种抗抑郁药。但没有帮助。然而，它确实让他头痛。下一种抗抑郁药和再下一种也是如此。副作用不值得，所以本得到了暂时的缓解，至少有一段时间是这样。
两年后，当他 16 岁并且在学校和家里都遇到特别困难的时候，他的母亲坚持让他再次尝试药物治疗。他们的新家庭医生开了一种刚推出的抗抑郁药，一种名为西酞普兰（喜普妙）的 SSRI，并指示本和他的母亲与专家进行后续治疗。但那一年生活太混乱了，无法进行后续治疗，本继续服用西酞普兰。
在接下来的一年里，学校的情况越来越糟。本越来越容易受到同龄人的欺凌，也越来越有可能以攻击性回应，所以他的母亲最终带他去看了一位治疗师。治疗师诊断本患有双相情感障碍，并指示他去看精神科医生，将丙戊酸（德巴金）添加到药物组合中。本回忆说，精神科医生问了几个问题，然后只是给了他治疗师要求的两种药物的处方。本的自闭症仍然没有被识别出来。
本说：“那时情况发生了巨大的变化。”他体重增加了 50 磅。他上课时无法集中注意力。他在学校和家里都与人争吵，他的焦虑感飙升。“我的行为变得更具攻击性和不稳定，”他说。他会在半夜惊醒，然后在房间里绕圈踱步。“我认为如果我没有用药，情况就不会像现在这样升级，”他说。他与父亲发生了摔跤。“我会崩溃、哭泣和绝望，然后在墙上打个洞。”
在服用了五种药物并看了五位临床医生后，本仍然昏昏沉沉、易怒、愤怒并且难以集中注意力。
当护理连续性很少或没有时，确定正确的药物组合尤其困难。在本的案例中，他不仅被误诊，而且他的家人搬了两次家。最重要的是，他的治疗师和开处方精神科医生没有就他的诊断和治疗进行沟通。在其他情况下，人们可能无法获得在自闭症方面有专长的医生。有些人会更换医生，希望找到一位他们喜欢的方法的医生，或者当他们的保险范围发生变化时。他们可能会看一位医生，他提供 30 天的处方，并指示他们找一位临床医生来管理他们的护理。但他们可能会转而去看另一位医生，他提供另一种药物，并提供类似的指示。加州大学洛杉矶分校的儿科神经学家 Shafali Jeste 说，药物累积“是因为没有一个中心人物”。“我在洛杉矶经常看到这种情况。”
随着儿童进入青春期和成年期，处方数量可能会激增。
印第安纳州印第安纳波利斯市的精神科医生 David Posey 说：“人们开始服用药物，并且倾向于长期服用[这些药物]，而从未真正尝试确定是否仍然需要。”标准建议是每年重新评估药物，以评估较低剂量是否可能有效——但他说，这可能很难做到。“家庭不愿停用一种真正有帮助的药物。”
Jeste 说，人们经常带着一长串药物来到她的诊所。但在没有电子健康记录或完整的病史的情况下，她和她的同事只能猜测每种药物的处方原因、最初的目的是什么以及它是否有帮助。然后，他们一次处理一种药物，逐渐降低剂量。
本没有那么幸运找到那种临床医生。到他高中最后一年时，他上课时会睡着，并且感到非常虚弱，以至于辍学了。“与此同时，我的父母正在离婚，”本回忆起那段时期。“发生了所有这些混乱，我失去了所有的支持，我失去了所有的常规，我开始住在我的车里。”
他开始吸食大麻，他说大麻与 SSRI 结合使用会给他带来兴奋的效果。但在某些方面，它也帮助他发挥作用。“它在帮助我更善于交际方面比药物更有效，”他说。本说，大麻帮助他最终认识到药物作用的兴衰模式，并且他的精神药物也在以类似的方式影响他的情绪，尽管速度较慢。“我意识到，也许我经常感受到的一些周期与我服用处方药的方式相吻合，”他说。
21 岁时，他决定戒掉所有药物，包括处方药和娱乐性药物。那年晚些时候，他被诊断出患有自闭症。现在，当他感到愤怒在他心中升起时，他说，他会退后一步并呼吸。墙上不再有洞。他每周跑步六天，这有助于他感到平静、专注和头脑清醒。他的自闭症可能引发了他最初的喜怒无常和攻击性，但他说，正是药物使他陷入了困境。
补救措施
服用多种处方药并不总是一件坏事。对于生活严重受扰乱或对自己或他人构成危险的儿童来说，它们可能是唯一的解决方案。
菲尼克斯就是其中之一。“他就像一个小龙卷风，”他的母亲说。2007 年初的一天，他的日托中心打电话给他的母亲，让她早点接他回家，因为他具有破坏性，无缘无故地推倒椅子和桌子。那天下午他跑了两次——一次是在回家的路上自己从车里出来，另一次是爬出卧室的窗户。一辆巡逻警车在一条繁忙的四车道干道的中央隔离带上找到了他，他穿过了两条车道。
菲尼克斯的母亲莎莉说，他从一开始就是一个复杂的小家伙。当他的情绪转向愤怒时，他会猛烈抨击并试图伤害他的哥哥，他的哥哥也患有自闭症。“他有惊人的力量，”她说。为了确保两个孩子的安全，她知道她必须帮助他控制住自己的愤怒。
他的医生让他尝试了利培酮，然后很快又添加了胍法辛和阿德拉尔。但他的攻击性仍然失控。莎莉说，每天早上当她和丈夫醒来时，他们都会互相看着对方说：“我想知道菲尼克斯今天会是什么心情？”然后，她说，“我的胃会打结。”很明显，他的药物需要调整，但在家处理这些问题超出了他家庭的承受能力。在他 6 岁时，他们第一次将菲尼克斯送进医院。
到 2009 年，他的医生办公室已经更换了两次精神科医生。新的精神科医生用赖氨酸安非他命二甲磺酸盐（Vyvanse）取代了阿德拉尔。然后，当血液检查显示菲尼克斯患乳房发育的风险升高时——这是利培酮的一种严重但罕见的副作用，称为男性乳房发育症——精神科医生将利培酮换成了喹硫平（思瑞康）。“这是一场灾难，”莎莉说。菲尼克斯爬出卧室的窗户，反复站起来走出教室，并无缘无故地攻击他的哥哥。这些组合都无法缓解他的攻击性或暴力情绪波动。有一天，当他 7 岁时，菲尼克斯威胁要杀死他的哥哥和他哥哥的朋友，因为他们不和他玩。他向他们扔了一块砖头，并用一根金属管追赶他们。
这一事件震惊了他的家人，并以再次住院和新的药物组合告终。他的医生用另一种抗精神病药物齐拉西酮（吉思达）取代了喹硫平，并让他继续服用丙戊酸和胍法辛。由于菲尼克斯的哥哥麦克在 ADHD 药物阿托西汀（择思达）方面取得了成功，医院工作人员用阿托西汀取代了赖氨酸安非他命二甲磺酸盐。
从那时起，菲尼克斯已经进出过四个不同的寄宿项目，住院六次，并且尝试过十几种或更多种药物，最多一次服用四种。住院治疗帮助他逐渐停用一些药物，并转而使用其他药物，这些药物至少暂时似乎可以控制他的情绪波动。但每次他离开后，药物组合都会慢慢失去效力，他又恢复了攻击行为，主要是针对他的哥哥。前两个寄宿项目甚至更没有帮助。它们创造了稳定和结构：每天都一样，每个例行程序都一致且可靠。但是这些项目无法像医院那样调整他的处方。当他回到家时，没有寄宿机构的严格例行程序，他最终开始攻击他的哥哥。“菲尼克斯试图接近麦克，卧室的门上都有洞，”莎莉说。
后两个项目是为自闭症儿童量身定制的，在那里菲尼克斯找到了他非常需要的帮助。当他开始第三个项目并开始服用一种最常用于治疗双相情感障碍的新型抗精神病药物奥氮平（再普乐）时，他 12 岁。正是在第四个寄宿项目期间，当他 13 岁时，他的医生找到了似乎是成功的组合：奥氮平、丙戊酸、胍法辛和阿托西汀。他周末在家度过，但在工作日，他住在附近的寄宿机构，在那里他可以获得他需要的行为和社区支持。“这是他第一次回家，在一段时间内，我们真正享受了他的陪伴；我们偶尔会瞥见真正的菲尼克斯，”莎莉说。
但再普乐的一个常见副作用是体重增加；这种药物使菲尼克斯变得贪婪。“在周末他回家的时候，他可以在凌晨 3 点清空我的冰箱，”她说。在一年多的时间里，这个以前瘦骨嶙峋的孩子体重增加了近 100 磅。“他看起来好像你用针扎一下就会爆开，”他的母亲说。“他就坐在那里，呼吸会很费力。我们不得不让他停用再普乐。”他的医生让他逐渐停用再普乐，并换用一种无效的抗精神病药物，然后再换用另一种有效的抗精神病药物喹硫平（思瑞康）。
图片来源：Keith Negley for Spectrum
今天，15 岁的菲尼克斯正在服用四种药物的鸡尾酒，并且已经保持稳定一年多了。他的情绪也保持稳定。“攻击性消失了，”莎莉说。他的幽默感出现了，他可以安静地坐着和家人一起看电视节目，或者讨论他在新闻中看到的事情。他还培养了同情心。现在，当他学校里的一个孩子以他过去可能做过的方式胡闹时，他会告诉他的哥哥，“‘我欠你和妈妈一个道歉，’”莎莉说。“他已经通过别人的眼睛看到了这一点，这对他来说是真正的大开眼界。”她说，在大多数情况下，他很幸福。“他会突然在厨房里说，‘你知道吗，妈妈，我爱你。’他一生中从未说过这样的话。”
当出现新症状时，更换药物的诱惑可能难以抗拒，尤其是在复杂的处方史可能会使家庭首先想到药物的情况下。但有时解决方案要简单得多。
去年秋天，菲尼克斯开始在白天上课时睡着。他早期服用的一种药物也有类似的效果——让他昏昏欲睡，他曾经在一家繁忙的餐厅吃午饭时睡着了——所以莎莉很担心。他睡着是因为兴奋剂药效过后崩溃了吗？还是因为某种药物突然引起了新的副作用？她最不想做的就是调整他精心调整的方案。
在带他去评估之前，她做了一些调查。“我买了一个 Disney Circle，”她说。“这是我一生中花过的最好的 100 美元。”该设备可以监控和限制他们家的 Wi-Fi 网络。它显示菲尼克斯半夜起床玩电子产品好几个小时。她将其设置为限制夜间互联网访问——突然菲尼克斯又在上学期间保持清醒了。
“孩子们服用一种以上的药物并不罕见。问题是：是人们在摸索着尝试这个一点，那个一点，看看是否有效——还是理性的？”亚特兰大埃默里大学马库斯自闭症中心临床试验主任 Lawrence Scahill 问道。当药物决定是明智地做出，并且每种药物都有明确的目标时，药物组合可以产生明显的益处。Scahill 说，在这些情况下，“我会说存在理性的多重用药。”
菲尼克斯的道路虽然曲折，但已将他带到一个好的地方。他是一个例子，说明如果以关注、关怀和毅力尝试多重用药，就可以为自闭症患者提供蓬勃发展的机会。
但找到并维持正确的治疗方案仍然取决于每位医生、每个家庭、每个人。“这是一项正在进行的实验，但这是一项完全不受控制的实验，”Scahill 说。本、菲尼克斯、康纳：他们每个人都面临着不同的挑战，并且不得不摸索自己的方式，因为处方在很大程度上仍然是一门艺术，而不是一门科学。明确的规则还需要很长时间才能到来，如果它们会到来。
延伸阅读
这个故事最初发表在Spectrum上。