控制权问题

八月的一个深夜，安珀·萨普在浏览互联网时，偶然发现她 12 岁的儿子的临床试验失败了。

两年来半，每隔四周，她都要带着加勒特前往近六小时车程的医院。在那里，他被戳刺和针扎，希望能通过正在测试的抗体疗法来逆转一种名为杜氏肌营养不良症的破坏性遗传疾病。但萨普得知，早期数据分析显示，这种疗法并没有奏效。

浪费加勒特有限的时间在一个失败的试验上，这个想法已经够让人难受了。更令人不安的是，这个消息并非来自试验组织者，而是来自另一位家长在 Facebook 上的帖子。“我们以这种方式得知消息，这让人感到沮丧，”安珀说。“这让 Facebook 上的每个人都陷入了混乱。”甚至加勒特当地的临床试验协调员，一个本应密切了解研究进展的人，也尚未听到这个消息。

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Facebook 群组的一些成员经常讨论他们的孩子在试验中的情况，甚至猜测谁在研究的对照组中，接受的是安慰剂而不是实验性治疗。社交媒体互动可以增强疾病患者及其家人的能力，让他们对自己的医疗保健和临床试验做出明智的选择。有些人甚至在社交媒体上联合起来发起自己的试验。

这是临床研究的一个重大转变的一部分。2016 年的一项调查发现，每四家主要的制药公司中就有三家使用了患者咨询委员会来收集对临床试验设计的反馈。包括BMJ在内的几家科学期刊，已将患者纳入提交稿件的同行评审员。

但安珀的经历也表明，试验参与者正在扰乱临床研究中通常的信息流。随着参与者变得越来越有力量，他们的目标与研究人员的目标之间的自然张力变得更加明显。当参与者联合起来 выяснить 谁在接受安慰剂时，在线讨论可能会损害试验的完整性。讨论潜在的副作用也可能影响结果，尤其是在症状是主观的情况下。制药公司尚未报告任何此类行为对试验造成不可挽回的损害的案例，但一些研究人员担心，参与者的信息共享可能会使试验失败或削弱其发现。

现在，科学家们正在努力寻找如何最好地与他们试图研究的人合作并为他们服务。“大多数研究人员的退路是，‘我必须让这些患者改变，’”辉瑞公司临床创新主管克雷格·利普塞特说，这是一家总部位于纽约市的制药公司。“但我认为，在研究的设计中，我们将不得不更认真地对待其他事情。”

试验和磨难

当加勒特三岁时，在田纳西州纳什维尔担任物理治疗师的安珀注意到有些不对劲。当他试图跳跃时，他的脚无法离地，爬楼梯时看起来也不稳。安珀向加勒特的儿科医生询问答案，但被告知，随着时间的推移，他可能会赶上同龄人。

有一天，她看着加勒特从地板上站起来，答案浮现在脑海。他用胳膊帮助抬起身体的方式不仅仅是一种怪癖：这是她在学校学到的肌营养不良症的标志。“这真是让我措手不及，”她说。“我想，‘哦，我的上帝，就是这个。’”

杜氏肌营养不良症 (DMD) 是一种主要影响男孩的遗传性疾病，由称为DMD的基因突变引起。它编码的抗肌萎缩蛋白对于维持健康的肌肉细胞非常重要；没有它，肌肉会逐渐退化。许多患有这种疾病的人在 12 岁时就需要轮椅，并且在十几岁晚期会出现呼吸困难。

安珀和她的丈夫在接下来的四年里沉浸在悲痛之中。“我们称之为黑暗的日子，”她说。“我们什么都做不了：无法正常生活，无法与其他父母交谈，无法寻求资源。”

当加勒特大约七岁时，安珀开始敞开心扉。她开始上网，结识了其他照护者，与年龄较大的男孩的父母聊天，他们正在与疾病的后期阶段作斗争。“看着他们经历临床试验的过程和困难——我想也许这就是我们了解临床试验的地方，”她说。

医疗中心和制药公司已经注意到社交媒体在吸引患者方面的力量。例如，一些公司已经发起努力，在有针对性的 Facebook 群组中宣传试验。他们希望这可以帮助试验招募人员解决一个日益严重的问题：参与者短缺，这延长了进行临床研究所需的时间。

随着公司越来越关注罕见疾病和针对特定患者亚群的精准医疗，找到符合必要条件的意愿志愿者变得更加困难。塔夫茨药物开发研究中心开始跟踪这些数据 20 年前，招募和保留率是他们所记录的最差水平，在马萨诸塞州波士顿的该中心研究临床试验的肯尼斯·盖茨说。

“在整个行业范围内，每个人都认识到这是一个巨大的问题，”InClinica 的首席执行官詹姆斯·诺兰说，这是一家位于宾夕法尼亚州韦恩的合同研究组织，负责进行临床试验。“它不会消失——它会变得更糟。”

招募问题赋予了潜在参与者影响力，并改变了他们与临床研究人员的关系：一个过于繁琐或迫使许多参与者进入对照组的试验，可能会从一开始就注定失败。“许多公司都明白，没有患者作为平等伙伴，我们现在就无法做到这一点，”迈克尔·J·福克斯帕金森研究基金会副首席执行官索希尼·乔杜里在纽约市说。

因此，制药公司和医疗中心已经征求了患者咨询委员会的帮助来评估临床试验。参与者有机会要求减少程序或更舒适条件的试验。利普塞特回忆起一项针对特应性皮炎（一种湿疹）的试验方案，该方案要求参与者停止使用所有常用药物六周，以清除他们系统中的药物。一个皮炎患者小组感到震惊：没有缓解地度过这么长时间是无法想象的。“冲洗期在科学上是完全合理的，”利普塞特说。“但对于参与其中的人来说，这是完全无法忍受的。”

该团队调整了方案，而不是冒险启动一个注定要失败的试验。对 30 个患者咨询委员会的评估发现，许多委员会都在就研究访问的便利性和可行性以及执行程序的计划提出建议。咨询委员会完全有理由反驳。盖茨说，在临床试验期间执行的程序中，多达三分之一的程序（如血液测试或活组织检查）对于药物批准的申请并非至关重要。

“平衡的一部分是认识到，虽然良好的科学很棒，但它也必须是可行和方便的，”盖茨说。“这就是患者参与完全改变理念的地方。”

在某些情况下，患者及其倡导者团结起来发起自己的临床研究。当凯瑟琳·莱昂在 2003 年第二次孩子出生后不久心脏病发作时，她被告知这只是发生在分娩后的一种情况。但莱昂最终得知她患有自发性冠状动脉夹层 (SCAD)，这是一种罕见的疾病，很少有社区医生熟悉。

莱昂说，她“在一个晚上随意谷歌搜索”时，偶然发现了一个针对患有心脏病的女性的留言板。随着时间的推移，一个 SCAD 患者社区出现了。然后她开始记录他们的症状和病程：他们在哪个年龄被诊断出来，哪个动脉受到影响，以及它是否可能与怀孕有关。她把她的数据带给了一位医生，并说服她启动了一个研究项目，以编目 SCAD 的特征。“这意义重大，因为我们作为患者感到我们肯定启动了它，”莱昂说。“当我将他们迄今为止发现的东西与我的小提案中的轶事数据进行比较时，它非常吻合——而这一切都只是来自人们的对话。”

安慰剂效应

加勒特的第一个临床试验旨在测试一种名为他达拉非（西力士）的药物是否有助于患有 DMD 的男孩保持行走能力。该方案相对简单：早上只需几片药丸和一勺苹果酱。

但加勒特的行走能力持续下降。面对退化性疾病和滴答作响的时钟，这个家庭苦恼于他是否应该转到另一个试验。最终，安珀打电话给协调员，说现在应该考虑退出试验，并展望下一个试验。

在网上，安珀可以看到照护者在各种临床研究中面临着同样的决定。一些家长发布了他们孩子走路或爬楼梯的视频，并猜测他们是否正在接受活性药物。如果他们怀疑自己的孩子正在服用安慰剂，许多家长公开谈论他们退出研究的计划。“没有人想在对照组，”安珀说。“我们和我们的孩子在一起的时间不多。没有人有时间浪费。”

长期以来，试验参与者一直试图避免进入安慰剂组；他们宁愿有机会从实验性药物中受益。新泽西州哈肯萨克市的家长项目肌营养不良症倡导组织的创始主席兼首席执行官帕特·弗隆说，社交媒体的出现使得“揭盲”研究变得容易得多。“在社交媒体出现之前，你不会认识该试验中的其他人，”弗隆说，她的两个儿子都患有 DMD。

生物伦理学家林赛·麦克奈尔在 Vertex Pharmaceuticals 工作时首次意识到这种现象，该公司现在位于波士顿。2007 年，该公司正在进行一项潜在的丙型肝炎病毒治疗的临床试验，当时一位研究人员报告了其参与者在 MedHelp.org（一个健康相关的社交媒体网站）上的活动。一些参与者说，他们正在让外部实验室对他们的血液进行检测，以找出他们的病毒水平，从而猜测谁在接受活性药物，谁在接受安慰剂。

麦克奈尔现在是波士顿 WIRB-Copernicus 集团的首席医疗官，该公司对临床试验进行伦理审查，她决定与她的同事仔细研究一下。他们阅读了大约一年的公开在线健康讨论，注意到任何可能影响研究结果的讨论。他们发现参与者正在比较药丸的外观和味道，甚至将它们压碎以更好地观察。麦克奈尔回忆说，一些活动是在雅虎财经公司留言板上进行的——至少有一位金融分析师在他的试验预测以及关于 Vertex 股票的建议中引用了这些留言板的数据。

没有证据表明在线揭盲影响了这些试验中的任何一项。但诸如此类的轶事让制药商感到不安。“我们很大程度上对社交媒体的使用视而不见，”利普塞特说。“Facebook 危及研究的科学完整性只是时间问题。”

华盛顿特区倡导组织遗传联盟的主席兼首席执行官莎朗·特里回忆起她在 2013 年进行的一项试验，该试验测试了 44 名患有罕见遗传病假性黄瘤病患者的高剂量镁，该病影响结缔组织中的弹性纤维。“这群人都在 Facebook 上，并很快弄清楚了哪些人在对照组中，”她说。

在弗隆和麦克奈尔看到的一些在线对话中，家长们讨论了如果他们没有看到任何改善就退出试验。“辍学非常令人沮丧，”Inspire 的创始人兼首席执行官布莱恩·洛伊说，这是一个迎合患有疾病的人及其照护者的社交媒体网站。这可能会延迟试验的完成，并向监管机构的审查员发出警告。

当参与者分享他们可能正在经历哪些副作用的细节时，他们可能会诱导其他人思考——然后可能报告——类似的症状。对于试验的关键临床终点来说，情况也是如此，特别是如果该终点在某种程度上是主观的，例如疼痛量表上的排名。而且，有时，参与者会交换关于入选标准的信息，例如加入阿尔茨海默病研究可能需要的认知测试分数，利普塞特说。掌握了这些知识，那些想加入研究的人就可以做好相应的准备。

安珀说，她在这样的在线讨论中通常保持沉默，但看到其他家庭谈论他们儿子的行走或爬楼梯能力可能有所改善，仍然令人痛苦。加勒特没有经历过这样的进展。

在第一次临床试验之后，这个家庭开始带着加勒特前往俄亥俄州辛辛那提市进行抗体试验。开车、打针和在医院度过的时间都给他们带来了沉重的负担。“临床试验既令人兴奋、又令人沮丧，又令人恐惧，”弗隆说。“当然有一些利他主义。但我可以告诉你——尤其是在罕见疾病中，尤其是当这么多罕见疾病患者是儿童时——作为一名照护者，你想要的是益处。”

当加勒特 11 岁时，安珀屏住了呼吸。在这个年龄，他必须自己同意继续参加抗体试验。加勒特同意了，但安珀怀疑他是屈服于父母的意愿。

弗隆意识到了这种焦虑。“当你的儿子看着你说，‘我想我不想做这个了。我想念我的朋友。我不想让他们再扎我一次，’”她说。“作为父母，你会反思：‘这是正确的吗？’”通常，患有 DMD 的儿童的父母会在网上分享信息，因为他们迫切希望听到有人，任何人，告诉他们他们的孩子正在好转，她说。

研究人员仍在努力寻找如何最好地处理此类在线讨论。Inspire 向其 150 万会员中的一些人展示有针对性的临床试验广告，明确禁止可能影响临床试验结果的讨论，例如比较可能的副作用或讨论如何玩弄资格标准以获得参加试验的资格。该网站聘请版主在帖子发布后对其进行检查。

“我们对此政策进行了很多内部辩论，”洛伊谈到该政策时说。“一方面，人们应该能够谈论他们想谈论的任何事情。但我们认为，你实际上可能会对科学造成损害。”然而，其他网站，如 Twitter 和 Facebook，没有此类政策。

一些进行试验的公司已在研究参与者签署的知情同意书中插入了关于此类沟通的指导。但这可能会适得其反，并引起不必要的担忧，或限制参与者在网上寻求支持的能力，利普塞特说。“你可以在在线社区中看到参与者害怕他们刚刚签署了一份保密协议，并且会因为发帖而被投入监狱。”

利普塞特说，研究人员将不得不变得更精明地设置他们的试验。他说，这可能包括确定研究的入选标准，使其不那么主观——并且潜在参与者更难玩弄。

一些公司正在聘请专门监听社交媒体的外部公司，以便在对话转向揭盲试验时报告回来。另一些公司则希望促进这些群体的发展。总部位于纽约市的百时美施贵宝与 Inspire 合作，于 4 月份推出了一个有版主管理的在线社区，在其中，给定试验中的患者可以互相支持并讨论他们的病情，洛伊说。利普塞特说，这个想法正在流行。“我们正在走向成熟，人们必须认真对待甚至为你的研究参与者创建在线社区的可能性，以便人们可以有一个安全的分享场所。因为他们想分享。”

艰难的决定

当安珀得知加勒特的第二次试验已经结束时，是时候权衡下一个试验的选择了。但加勒特的选择正在缩小。他今年夏天停止了行走，很少有试验会接受不再能够行走的男孩。

然后这个家庭考虑了一个基因治疗试验。这是一个艰难的决定。“基因治疗既意义重大、又充满希望，又令人恐惧，”安珀说。

它带来了一系列新的挑战和风险。用于递送基因的病毒可能会引起免疫反应，这将使加勒特没有资格参加未来的基因治疗试验。如果他在安慰剂组，他将不知道他是否有资格接受实际治疗，直到一年过去。除了这些紧张关系之外，还会有在全身麻醉下进行的三个肌肉活组织检查，这些程序对于肌肉正在萎缩的人来说尤其令人不安。“如果我们刚刚退出的试验对我们来说已经相当具有侵入性，那么这个试验的不适感是它的十倍，”安珀说。

这是一场赌博。10 月，安珀和她的家人选择暂不参加基因治疗试验。在他们权衡选择时，安珀决定不依赖社交媒体上的其他父母来帮助做出决定。相反，她坚持她的“董事会”，即几位值得信赖的医疗专业人员。“社交媒体的人员范围如此之广，以至于你并不总是知道你将获得的答案是可靠的，”她说。“这很难，”安珀补充道。“时间有限。”

本文经许可转载，并于2018 年 11 月 13 日首次发表。