肥胖是一场全国性的健康危机——这是我们都知道的。如果目前的趋势继续下去，它很快将在美国超过吸烟，成为导致早逝、生活质量下降和医疗保健成本增加的最大单一因素。《疾病控制与预防中心》的数据显示，美国有三分之一的成年人肥胖，另有三分之一超重，而且美国人的体重每年都在增加。《美国医学会杂志》上的一项研究表明，肥胖每年导致超过16万例“额外”死亡。乔治·华盛顿大学的研究人员表示，平均每个肥胖的人每年给社会造成的生产力损失和额外医疗费用超过7000美元。对于体重超重70磅或以上的人来说，仅终生增加的医疗费用就高达3万美元，具体取决于种族和性别。
所有这些都增加了这个问题的紧迫性：为什么额外的体重如此难以减轻和保持？这似乎不应该那么难。减肥的基本公式很简单且广为人知：消耗的卡路里少于消耗的卡路里。然而，如果真的那么容易，肥胖就不会成为美国头号与生活方式相关的健康问题。对于一个进化为在饥荒持续威胁的环境中消耗高能量食物的物种来说，在一个充斥着营销信息和廉价空卡路里的现代世界中减肥并保持苗条实际上是非常困难的。几乎每个尝试节食的人似乎都在长期内失败了——美国心理学会在2007年对31项节食研究进行的一项回顾发现，多达三分之二的节食者在两年后体重比节食前更重。
科学界已经将主要力量投入到这个问题上。美国国立卫生研究院每年花费超过8亿美元用于研究，以了解肥胖的代谢、遗传和神经学基础。在其2011年发布的肥胖研究资助战略计划中，美国国立卫生研究院将研究机会的首要位置放在调查与肥胖相关的基本生物学过程上，包括“器官、组织和分子在肥胖发展中的具体作用”以及“基因、表观遗传学和人类发育的关键时期”。
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这项研究为蛋白质如何在我们的身体中相互作用以从食物中提取和分配能量、产生和储存脂肪；我们的大脑如何告诉我们我们饿了；为什么我们中的一些人似乎天生就比其他人更容易肥胖；以及接触某些食物和有毒物质是否可能改变和减轻其中一些因素提供了重要的见解。这项工作还为制药公司提供了许多潜在的药物开发靶点。不幸的是，研究尚未在解决全国性流行病方面取得进展。
也许有一天生物学将为我们提供一种药丸，可以重新调整我们的新陈代谢，使我们燃烧更多卡路里，或者重置我们内在的渴望，使我们更喜欢西兰花而不是汉堡。但在那之前，最好的方法可能只是建立在50多年来开发的、并在数百项研究中证明有效的可靠的行为心理学方法之上。这些经过验证的技巧正在通过新的研究进行改进，这些研究应该使它们对更广泛的个体更有效，并且正在获得关注。正如美国国立卫生研究院在其拟议的肥胖研究战略计划中所说：“研究结果正在产生关于影响饮食、身体活动和久坐行为的社会和行为因素的新的重要见解。”
我们是如何走到这一步的
肥胖和超重人群的绝望反映在每天从同行评审的科学期刊、畅销书、报纸和博客等不同来源涌入的大量建议中。我们对任何可以快速永久减肥的饮食技巧或噱头的渴望似乎与我们对导致体重增加的丰富食物的渴望一样无法满足。我们公众喜欢相信简单的解决方案，媒体也迎合这种心理，在头条新闻中大肆宣传新的科学发现，仿佛它们是解决方案。
基于这些头条新闻的科学发现有时似乎相互冲突，这无济于事。例如，2010年《美国临床营养杂志》上的一项研究将体重减轻与乳制品摄入量增加联系起来，尽管2008年《营养评论》杂志上的一项荟萃分析发现没有这种联系。《职业与环境医学杂志》2010年发表的一篇论文假设工作压力与肥胖之间存在联系，但同年《肥胖》杂志上发表的另一份报告得出结论，两者之间没有相关性。部分问题在于，肥胖研究人员在某些方面类似于比喻中的盲人摸象：他们的个人研究结果只触及了一个复杂难题的狭窄部分。
当将研究结果综合起来考虑时，很明显，肥胖问题不能归结为吃某些种类的食物或采取其他简单的行动。许多因素促成了这个问题。有些是环境因素——你朋友的饮食习惯，你家和你当地商店中最容易获得的食物，你在工作中有多大的机会活动。另一些是生物学因素，例如储存脂肪的遗传倾向、更高的饱腹感阈值或更敏感的味蕾。经济学和营销也发挥着作用。垃圾食品比新鲜农产品便宜得多。食品公司是操纵我们的社会本性和我们的进化“程序”的大师，引导我们走向不健康但有利可图的食物。这就是为什么狭隘的“吃这个”之类的解决方案，像所有简单的解决方案一样，会失败。
当我们进行节食和锻炼计划时，我们依靠意志力来克服所有这些相对于我们的活动水平的过度饮食的推动力。我们指望变得更苗条和更健康的奖励来让我们坚持下去。当然，减肥确实有回报。不幸的是，时间对我们不利。随着体重的减轻，我们变得更饿，产生更强烈的渴望，并且变得更加厌烦运动。与此同时，随着我们的新陈代谢试图通过变得更加吝啬卡路里来补偿这种剥夺，体重减轻不可避免地减慢。“进食的强化和几个月后可能减肥的强化之间的差距是一个巨大的挑战，”密苏里大学研究肥胖的神经行为学家 SungWoo Kahng 说。
如果该计划保持较少的惩罚性和更可靠的奖励，我们更有可能坚持下去。有没有办法让这种情况发生？
从生物学到大脑
迄今为止，通过饮食和锻炼来减轻至少适量体重并保持体重的最成功方法是采用专注于改变行为的计划。行为方法经过数十年的测试，涉及在饮食和锻炼习惯中做出许多小的、可持续的调整，这些调整受到我们周围的人和环境的提示和鼓励。
支持行为减肥方法的研究可以追溯到半个多世纪前，哈佛大学心理学家 B. F. Skinner 发展了行为分析科学。该领域建立在科学家无法真正了解一个人大脑内部发生的事情的概念之上——毕竟，即使是功能性核磁共振成像，窥视大脑的最新技术，也是对认知和情感的粗略、高度可解释的替代品，它将复杂电路中数十亿神经元的详细放电简化为几个色斑。但是研究人员可以客观且可重复地观察和测量身体行为以及行为发生的直接环境，从而使他们能够识别环境与行为之间的联系。这通常包括试图发现可能提示或触发某些行为的事件或情况，并注意可能奖励并因此加强某些行为或惩罚并因此抑制其他行为的因素。
行为干预的有效性已在许多疾病和问题行为中得到广泛证实。《临床儿童与青少年心理学杂志》2009年的一项荟萃分析得出结论，“早期强化行为干预应成为自闭症儿童的首选干预措施”。美国预防服务工作组赞助的一项系统评价得出结论，即使是简短的行为咨询干预也能使酗酒者的饮酒量减少13%至34%，持续长达四年。研究发现，行为干预在减少口吃、提高运动表现和提高员工生产力等各种挑战中都取得了成功。
为了对抗肥胖，行为分析师检查相关的环境影响。哪些外部因素促使人们暴饮暴食或吃垃圾食品，哪些因素倾向于鼓励健康饮食？在哪些情况下，他人的行为和评论会影响不健康的饮食？从长远来看，什么似乎能有效地奖励健康饮食？什么能加强积极的生活方式？早在20世纪60年代，以行为为重点的肥胖和饮食研究就认识到一些似乎与更大程度的减肥和保持体重相关的基本条件：严格测量和记录卡路里、运动和体重；做出适度、渐进的改变，而不是剧烈的改变；食用均衡饮食，少吃脂肪和糖，而不是放弃主要的食物类别；设定明确、适度的目标；关注终生习惯，而不是短期饮食；尤其是参加小组，节食者可以在那里获得鼓励以坚持他们的努力，并因这样做而受到表扬。
如果这些策略在今天听起来像是老生常谈的常识性建议，那是因为自1963年以来，体重观察者组织普及了它们，该组织成立的目的是为节食者提供支持小组。体重观察者组织后来根据行为研究的发现添加了其他方法和建议，并将自己标榜为“行为矫正”计划。“无论你减肥的细节如何，秘诀始终是改变行为，”体重观察者组织前首席科学官 Karen Miller-Kovach 说。“做到这一点是一项可学习的技能。”
研究支持行为减肥方法。美国卫生与公众服务部委托进行的2003年的一项审查发现，“咨询和行为干预显示出在至少一年内持续的少量至中等程度的体重减轻”——一年在减肥界是一个漫长的时期。《内科医学年鉴》2005年发表的一项对八个流行的减肥计划的分析发现，体重观察者组织（当时处于2010年前的积分改革之前）是唯一有效的计划，在研究的两年内平均体重减轻了3%。与此同时，《美国医学会杂志》2005年的一项研究发现，体重观察者组织以及 Zone 饮食（同样建议均衡的蛋白质、碳水化合物和脂肪饮食）在几种流行的饮食中实现了最高比例（65%）的一年饮食依从性，并指出“依从性水平而不是饮食类型是临床益处的关键决定因素”。《儿科杂志》2010年的一项研究发现，接受一年行为疗法的超重儿童的身体质量指数（一种与体脂相关的身高体重关系）比对照组儿童下降了1.9至3.3个单位。《儿科》报告指出，“更有限的证据表明，这些改善可以在治疗结束后12个月内保持。”
《肥胖》杂志2010年的一项研究发现，国家非营利性行为减肥组织 Take Off Pounds Sensibly (TOPS) 的持续会员在调查的三年内保持了5%至7%的体重减轻。英国医学研究委员会在2010年宣布，其自身的长期研究表明，基于行为原则的计划比其他方法更有可能帮助人们减轻体重并保持体重。（该研究由体重观察者组织资助，但没有其参与。）
然而，体重观察者组织和其他广泛销售的计划往往在招募全方位的行为技巧并根据个人的不同需求定制它们方面存在不足。他们不定期提供个人咨询，不根据具体挑战调整他们的建议，不评估会员家庭、工作场所或社区的环境因素，不向不参加会议的会员提供太多外展服务，也不阻止他们的会员追求快速、戏剧性、短期的减肥或限制食物类别。为了追求利润，体重观察者组织有时甚至在其营销中温和地迎合这些自我挫败的观念。“有些人加入我们是为了在高中同学聚会前减掉10磅，”Miller-Kovach 说。“他们实现了这个目标，然后就不来了。”
为了弥合这一差距，近年来，许多研究人员将注意力转向改进、扩展和定制行为技巧，并取得了令人鼓舞的结果。例如，太平洋儿童与家庭协会（一个由特殊需求儿童诊所组成的全国性团体）的首席临床官 Michael Cameron 在同行评审的期刊上发表了20多篇文章，记录了各种行为干预的有效性。Cameron 曾是哈佛医学院教学精神病医院的教员，他在2011年进行了一项为期一年的四人研究——行为分析师通常进行非常小的群体研究甚至单主体研究，以更密切地定制干预并观察个体效果——其中受试者通过在线视频会议与他会面以进行强化，在通过无线网络传输结果的秤上称重，并优化他们的饮食，既降低卡路里密度，又解决个人食物偏好。他们最喜欢的食物被用作锻炼的奖励。受试者减轻了8%到20%的体重，Cameron 说，他们和他研究之外合作的其他几个人都保持了体重。
太平洋大学的行为分析师 Matt Normand 调查了更精确地跟踪受试者卡路里摄入和支出的方法。他收集他们的食品购买收据，提供清单以记录他们吃的东西，并使用计步器和其他设备来测量他们的身体活动。然后，他每天向参与者提供详细的卡路里流动账户。在一项已发表的研究中，Normand 表明，四分之三的受试者将卡路里摄入量降低到建议水平。
马萨诸塞大学医学院施赖弗中心的研究员 Richard Fleming 在《肥胖》杂志上研究了鼓励家长引导孩子做出更健康选择的方法。他发现，除其他技巧外，亲自向家长展示盘子上适当的食物份量大小很有帮助。Fleming 的另一个成功的技巧：让孩子们在食品店挑选一份小零食——只要他们步行去那里。“孩子们真的可以对积极活动的奖励做出反应，”他说。
为什么行为干预有效？麦吉尔大学管理学院的生活方式心理学和营销研究员 Laurette Dubé 指出，我们目前所处的环境是，无处不在、精密的营销努力利用了我们对感官满足的需求以及我们对错误信息的脆弱性。此外，我们在朋友、家人和同事身上观察到的不良饮食和锻炼习惯会鼓励我们效仿。本质上，行为干预旨在将这种环境重新配置为一个环境，在其中，我们对信息、满足感和社交鼓励的需求被挖掘出来，以将我们拉向健康的食物和锻炼选择，而不是远离它们。“当我们以足够的方式获得正确的信息时，我们更有可能抵制吃超过我们需要的食物的冲动，”Dubé 说。
改变政策
对于肥胖问题，没有一种万能的解决方案，无论是行为上的还是其他方面的。但是，尽管行为干预在针对个人进行定制时效果最佳，但像 TOPS 和体重观察者组织这样的大众市场行为方法至少相当有效。为什么更多的人没有通过它们减肥？主要原因是人们根本不报名参加，通常是因为潜在的减肥者正在追逐时尚饮食或补充剂，或者已经读到肥胖是锁定在我们基因中的。体重观察者组织是迄今为止最受欢迎的行为减肥计划，在北美只有60万参加会议的会员。这意味着在美国，每100个肥胖者中不足1人，每200个超重者中约有1人参加正式的行为矫正计划。
然而，公共政策可能正在改变。美国卫生局局长办公室和疾控中心都公开支持行为方法，将其作为正在进行的肥胖战争的主要武器。第一夫人米歇尔·奥巴马的“让我们动起来”反对儿童肥胖运动几乎完全包括寻找方法来鼓励儿童吃低热量食物，变得更加活跃，并享受这样做。旧金山2010年禁止在儿童快餐中赠送免费玩具的禁令表明，更多官员可能准备向食品行业施压，要求其放松基本上是支持肥胖的营销策略。为了鼓励贫困、超重社区的人们购买更健康的食物，白宫已提议补贴水果和蔬菜的成本。
从另一个方向着手，纽约市前市长迈克尔·布隆伯格倡导修改食品援助计划，以限制购买高糖饮料，并支持该市卫生委员会通过的禁止超大份量含糖苏打水的禁令。2014年，加利福尼亚州伯克利市的选民批准对这类饮料征收每盎司1美分的附加税。纽约市还向低收入家庭提供在农贸市场购买农产品的代金券，并向商店提供奖励以提供更健康的食物。
增加行为疗法的可及性也会有所帮助。许多超重的人可能只需要在线行为监测、支持和进度共享工具，这些工具在研究中已被证明具有中等程度的有效性。其他人可能需要更密集、更个性化的干预，例如 Cameron 正在开发的干预。鉴于肥胖尤其困扰经济弱势群体，这些计划的费用可能必须由政府和医疗保健保险公司大量补贴。每周与行为治疗师进行一次50美元的疗程，一年将花费2500美元，略高于肥胖每年给社会和医疗带来的7000美元成本的三分之一——而这些疗程可能只需要一两年就可以建立新的、永久的饮食和锻炼习惯，而节省的费用将持续一生。
现在判断公众是否会接受政府推动其做出更健康选择的努力还为时过早。旧金山禁止快乐儿童餐玩具的禁令最初遭到市长的否决，以回应愤怒的反应。“让我们动起来”运动将更健康的食物带入学校食堂的努力受到了某些人的强烈批评，认为其过度干预。法院驳回了纽约市禁止大杯苏打水的禁令。选民们拒绝了旧金山和大多数其他提出高热量饮料税的城市和州的税收。
即使这些努力最终在全国范围内全面实施，也无法确定它们是否会显着减少肥胖。目前的肥胖率远远超过地球上以往任何时候所见，因此大规模的解决方案必然是一场大规模行为改变的实验。但研究表明，这样一场宏大的实验将是我们解决肥胖问题的最佳机会，并且有理由对它会成功抱有希望。鉴于越来越多的科学家、公共政策专家和政府官员似乎渴望启动它，我们很可能在本十年内获得早期发现。