在过去半个世纪里，心理治疗研究蓬勃发展，数千项研究证实了其对广泛临床问题的积极影响，包括抑郁症、焦虑症、饮食失调和性功能障碍。然而，近年来，关于是否以及如何将这些发现付诸实践的激烈争议爆发，进一步扩大了“科学家-实践者差距”，这是几十年来一直隔阂许多研究人员和心理治疗师的鸿沟。
当前的辩论集中在经验支持疗法（EST）日益增长的应用上，这些疗法是针对特定问题的特定疗法——例如，抑郁症和贪食症——符合某些标准（例如，一定数量的良好设计的研究表明治疗有效）。支持者欢迎 EST，因为它们为患者提供了明确的指导，并提供了明确的治疗管理手册。批评者在许多方面对 EST 提出了尖锐的质疑，即它们的研究基础是否充分，它们的一刀切方法是否能够满足个体患者的需求，以及它们的重点应该是主要缓解症状痛苦还是改变潜在的性格和脆弱性。
辩论的解决对心理治疗患者寻求和接受的治疗具有重要意义。2005 年发表的一项针对近 10,000 名成年人的调查显示，每年有四分之一的美国人符合心理障碍的诊断标准，并且略低于一半的美国人在一生中会患上心理障碍 [参见 Jamie Talan 的“一半人患有精神疾病”，头条新闻；大众科学，第 16 卷，第 3 期；2005 年]。
支持科学新闻报道
如果您喜欢这篇文章，请考虑通过以下方式支持我们屡获殊荣的新闻报道 订阅。通过购买订阅，您正在帮助确保有关塑造我们当今世界的发现和思想的具有影响力的故事的未来。
在我们撰写这篇文章之前，我们中的一位（阿科维茨）曾对 EST 持高度批评态度（尽管不反对将心理治疗置于更科学的基础之上）。我们中的另一位（利林菲尔德）一直是 EST 的坚定拥护者。最终，我们在关于研究在指导临床实践中的适当作用的许多方面找到了相当大的共同点。在这篇文章中，我们希望为调和对 EST 的对立观点迈出适度的一步。
奠定基础
五十年前，现代心理治疗研究的基础刚刚奠定。一位 1950 年会议的参与者在评论时，只带有一点开玩笑的意味：“心理治疗是一种未定义的技术，应用于未指定的问题，结果不可预测。对于这种技术，我们建议进行严格的培训。”
仅仅两年后，一位名叫汉斯·艾森克 (Hans Eysenck) 的著名英国心理学家在一篇里程碑式的论文中质疑了谈话疗法的科学基础——断言它与不治疗的效果没有区别。研究人员很快接受了艾森克的挑战，随后几十年来的数千项研究最终证明，心理治疗确实可以帮助许多患者。但哪些疗法最有效，针对哪些问题？进一步的研究寻求答案。
1995 年，美国心理学会 (APA) 一个部门的工作组，由波士顿大学心理学家大卫·H·巴洛 (David H. Barlow) 担任主席，发布了第一份关于 EST 的初步标准的报告，以及符合这些标准的疗法清单。目前的工作组清单在今天被广泛使用，尤其是在未来临床心理学家接受教育的大学环境中 [参见第 47 页的方框]。
我们应该注意到，该清单仅说明一项治疗是否在对照研究中被发现有效，但不一定在实验室外的临床实践中有效。大多数实验都检查了认知行为疗法；精神分析、人本主义和综合方法受到的研究关注较少 [参见第 48 页的方框]。如果一种治疗方法不在清单上，则意味着两种情况之一：要么研究表明该治疗方法无效，要么尚未对其进行测试，因此我们不知道它是否有效。超过 500 种“品牌”的心理治疗方法都不在 EST 清单上，因为它们属于第二类。
支持 EST 的理由
倡导者提出了支持特定疾病有效疗法清单的三个主要论点：它可以保护患者免受边缘心理治疗的侵害，它可以使精神健康消费者能够为其护理做出适当的选择，并且它有助于培训未来的治疗师。
首先，近年来，消费者受到似乎无穷无尽的各种时髦疗法的困扰 [参见第 49 页的方框]。尽管科学支持不足——有时甚至是彻底的反驳——但一些边缘疗法仍在广泛使用。例如，20 世纪 90 年代对博士级治疗师的调查表明，大约四分之一的人经常使用两种或多种恢复记忆技术。在 20 世纪 90 年代被科学研究否定后，促进沟通在某些社区仍然很流行。管理危机事件简报的咨询师人数成千上万；在 9 月 11 日恐怖袭击事件发生后，仅亚特兰大的一家危机事件简报机构就向 200 家公司派遣了治疗师。所有这些治疗方法都被发现无效甚至有害。一些研究发现，例如，危机事件简报增加了创伤暴露个体患创伤后应激障碍的风险。EST 清单使管理这些和其他可疑技术的从业人员更难声称他们正在科学地运作。
其次，EST 清单使患者受益，因为它通过向他们提供有关哪些治疗方法已被证明有效的信息，使他们能够更好地为其护理做出明智的选择。就像食品和药物管理局的批准药物清单一样，EST 清单执行质量控制功能。它为托管式医疗机构和医疗保健机构提供了类似的目的，这些机构希望就应报销哪些治疗方法以及不应报销哪些治疗方法做出科学的决定。通过将举证责任放在治疗方法的支持者身上，以证明其有效性，EST 清单有助于确保推广给公众的疗法符合基本标准。
第三，EST 清单可以改善临床心理学、社会工作和其他精神健康领域研究生的教育和培训。庞大的心理治疗研究文献通常令人困惑和矛盾；如果没有这样的清单，新手临床医生就没有明确的研究指导，说明应该管理哪些治疗方法以及应该避免哪些治疗方法。
反对 EST 的理由
批评者回应了四个担忧：EST 研究结果可能不适用于“现实世界”中实践的心理治疗；该清单可能偏向认知行为疗法；EST 对心理治疗的看法狭隘；并且此类清单强调的技术可能不是治疗性改变的关键成分。
首先，批评者批评 EST 的“经验支持”背后的科学及其对临床实践的适用性。“对这些科学治疗的崇拜已经对实践中的客户造成了破坏，因为这些方法很少告诉您如何解读真正复杂的人，他们实际上是来接受治疗的，”贝勒医学院的精神病学家格伦·O·加巴德在 2004 年的纽约时报文章中说。
为了满足良好研究的要求，即寻求消除任何可能混淆结果的变量，研究人员必须牺牲许多实践心理治疗师认为重要的东西。EST 手册通常严格限制治疗师根据客户的需求调整治疗的灵活性，从而导致一刀切的方法。研究人员以确保诊断感兴趣的“纯”组为名，拒绝多达 90% 的最初招募的受试者。因此，这些研究的参与者通常仅代表实际实践中可能看到的一小部分人。
EST 清单的全有或全无性质也受到了批评。通过将治疗方法分为经验支持或不支持，该清单遗漏了潜在有用的信息，例如不同 EST 疗法的有效程度。此外，许多 EST 疗法具有适度甚至相对较弱的效果。也就是说，它们使许多客户略有改善或根本没有帮助，并且复发的可能性很高。将此类疗法称为“经验支持”是否合理？
2001 年，埃默里大学的心理治疗研究人员德鲁·韦斯顿 (Drew Westen) 和旧金山退伍军人事务医疗中心的凯瑟琳·M·诺沃特尼 (Catherine M. Novotny) 发表了对大量抑郁症和某些焦虑症有效性研究的分析。他们检查的大多数疗法都是认知行为疗法的变体。他们的发现揭示了一个半满半空的杯子。从积极的一面来看，他们了解到 51% 的抑郁症患者和 63% 的惊恐障碍患者明显好转或不再有症状。但是，如果我们认识到许多已经好转的患者在治疗结束时仍然表现出症状，而另一些患者根本没有得到帮助，那么杯子似乎更空。如果我们包括退出治疗的人，成功率会大幅下降。此外，随访研究显示复发率很高。例如，在完成治疗的抑郁症患者中，只有 37% 的人在一到两年后仍然好转。
其次，一些批评家认为，EST 疗法偏向于认知行为技术。对精神分析和人本主义疗法研究的回顾表明，其积极作用与认知行为疗法大致相当。尽管对这些疗法的研究少于对认知行为疗法的研究，但它们在 EST 清单中的代表性不足引发了偏见问题。
第三，EST 几乎完全关注症状和痛苦，而忽略了导致人们寻求治疗的其他重要因素。这些考虑因素包括症状消失后仍然存在的倾向、脆弱性和人格特征。许多心理治疗师认为，在治疗中关注这些类型的问题很重要，以提高客户的生活质量并帮助降低复发的可能性。EST 对标准化技术的强调同样忽略了不仅个体的独特性，而且治疗师-客户关系的有益力量。
第四，EST 清单强调的技术可能不是在许多情况下产生变化的原因。大多数比较两种或多种疗法有效性的研究发现，它们都做得差不多好。这种令人惊讶的结果被称为“渡渡鸟判决”，以爱丽丝梦游仙境中的渡渡鸟命名，渡渡鸟（在赛跑之后）宣布“每个人都赢了，所有人都必须获得奖品”。心理治疗研究人员激烈地争论渡渡鸟判决的含义。一些人认为，疗法之间存在实际的重要差异，但研究设计中的问题掩盖了这些差异。这些问题包括小样本和已比较的疗法范围有限。各种疗法的平均结果可能没有差异，但也可能某些客户使用一种疗法效果更好，而另一些客户使用另一种疗法效果更好。
还有其他研究人员接受了渡渡鸟判决并试图解释它。一种解释表明，治疗性改变更多地是由疗法共享的“共同因素”引起的，而不是由特定技术引起的。这些因素包括灌输希望和提供可信的理论依据以及相关的治疗“仪式”，这可以使客户感到他们正在采取积极行动来解决他们的问题。这种观点也强调了治疗师-患者关系的治愈力量。
未来方向
EST 运动成功地将循证实践的重要性明确地提上了临床心理学的议程。然而，由于 EST 清单存在许多内在问题，因此，它们可能更适合作为帮助该领域走向科学知情实践的催化剂，而不是作为最终定论。
最近的一些有希望的提案试图改进或取代 EST，同时保留其对循证实践的强调。其中一项来自新墨西哥大学心理学家威廉·R·米勒 (William R. Miller) 的工作。米勒构建了一个酒精中毒所有研究疗法的清单，按研究质量和效果大小对其进行排名。他的方法提供了关于所有研究疗法的所有相关信息的访问权限，而不仅仅是那些符合 EST 清单纳入的全有或全无标准的疗法。
其他人建议我们寻求基于经验的“改变原则”，而不是经验支持的疗法。例如，反复暴露于恐惧的物体和事件是大多数有效焦虑症治疗方法的核心原则。治疗师可以得出许多灵活实施改变原则的方法来适应客户，而不会受到特定技术或手册的约束。与此类似，其他人最近建议我们关注“经验支持的关系因素”，例如治疗师的共情和温暖。但是，关于哪些改变或关系原则应被视为经验支持，目前尚未达成充分的共识。
由前 APA 主席罗纳德·F·莱万特 (Ronald F. Levant) 任命的委员会提出了 EST 的另一种替代方案。这个概念被称为循证实践，已在医学的许多领域得到广泛采用。在 2005 年的政策声明中，APA 委员会将循证实践定义为“将最佳可用研究与临床专业知识相结合，并结合患者特征、文化和偏好”。
“最佳可用研究”一词比仅基于心理治疗研究的证据广泛得多。它涵盖了整个心理学领域的研究，包括人格、精神病理学和社会心理学。“临床专业知识”与不直接与研究相关但被认为可以促进积极治疗结果的治疗师能力有关。这些能力为与客户建立治疗关系以及制定和实施治疗计划提供了信息。最后，纳入客户特征、文化和偏好表明了根据个人调整治疗的重要性。
尽管这份 APA 报告是解决一些争议的崇高努力，但其长期影响仍不清楚。许多 EST 支持者对采用“最佳可用研究”的建议感到不满，认为它与 EST 的具体性相比过于模糊，几乎没有价值。许多 EST 倡导者也反对将临床专业知识纳入循证实践的定义中。
鉴于 EST 的缺点及其现有的替代方案，显然该领域才刚刚开始纳入循证实践。然而，我们可以开始看到有希望的立场的广泛轮廓，这些立场不像早期的立场那样教条。这些趋势可能有助于缓解研究人员和实践者的合理担忧。最终，我们认为该领域必须超越 EST 的狭隘定义，转向弥合研究人员和实践者之间差距的观点。毕竟，无论他们的差异可能是什么，难道所有临床心理学家不都在寻求更好的方法来帮助困扰的人们感到更快乐并过上充实的生活吗？
（作者）哈尔·阿科维茨和斯科特·O·利林菲尔德希望为围绕经验支持疗法的有争议的讨论带来一些见解。阿科维茨是亚利桑那大学心理学副教授，曾担任心理治疗整合杂志的编辑。他曾两次获得亚利桑那州心理学会颁发的杰出心理学实践贡献奖和杰出心理学科学贡献奖。利林菲尔德是埃默里大学心理学系副教授，曾任临床心理学科学学会主席和精神健康实践科学评论编辑。
（延伸阅读）
伟大的心理治疗辩论：模型、方法和发现。布鲁斯·E·万波尔德。劳伦斯·厄尔巴姆联合出版社，2001 年。
精神健康中的循证实践：关于基本问题的辩论和对话。由约翰·C·诺克罗斯、L·E·博伊特勒和 R·F·莱万特编辑。美国心理学会出版社，2005 年。