肥胖是一场国家健康危机——这是我们都知道的。如果目前的趋势继续下去，它很快将在美国超过吸烟，成为导致过早死亡、生活质量下降和医疗保健成本增加的最大单一因素。根据美国疾病控制与预防中心的数据，美国有三分之一的成年人肥胖，另有三分之一的人超重，而且美国人每年都变得更胖。发表在《美国医学会杂志》上的一项研究表明，肥胖每年导致超过 16 万人“额外”死亡。乔治·华盛顿大学的研究人员表示，平均每个肥胖的人每年给社会造成的生产力损失和额外医疗费用超过 7,000 美元。仅医疗费用而言，体重超重 70 磅或以上的人一生中增加的医疗费用高达 30,000 美元，具体取决于种族和性别。
所有这些都使这个问题变得更加紧迫：为什么额外的体重如此难以减掉并保持下去？这似乎不应该那么难。减肥的基本公式很简单且广为人知：消耗的热量少于消耗的热量。然而，如果它真的很容易，肥胖就不会成为美国与生活方式相关的头号健康问题。对于一个进化为在饥荒持续威胁的环境中食用高能量密度食物的物种来说，在一个充斥着营销信息和廉价空热量的现代世界中减肥并保持苗条实际上非常困难。几乎所有尝试节食的人似乎都在长期内失败了——美国心理学会 2007 年对 31 项节食研究的回顾发现，多达三分之二的节食者在两年后体重超过了节食前的体重。
科学界已将重点放在这个问题上。美国国立卫生研究院每年花费近 8 亿美元用于研究，以了解肥胖的代谢、遗传和神经学基础。在其 2011 年的肥胖研究资助拟议计划中，美国国立卫生研究院按以下顺序列出了有希望的研究途径：突出特定组织中蛋白质功能的动物模型；大脑以及大脑与其他器官之间复杂的信号通路；识别与肥胖相关的基因变异；以及调节新陈代谢的表观遗传机制。
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这项研究为蛋白质如何在我们的身体中相互作用以从食物中提取和分配能量、产生和储存脂肪；我们的大脑如何告诉我们我们饿了；为什么我们中的一些人似乎天生就比其他人更容易肥胖；以及接触某些食物和有毒物质是否可能改变和减轻其中一些因素，提供了重要的见解。这项工作还为制药公司提供了许多潜在的药物开发靶点。不幸的是，研究尚未解决国家流行病。
也许有一天生物学将为我们提供一种药丸，重新调整我们的新陈代谢，以便我们燃烧更多的卡路里，或者重置我们与生俱来的渴望，以便我们更喜欢西兰花而不是汉堡。但在那之前，最好的方法可能仅仅是建立在 50 多年来开发的可靠的行为心理学方法的基础上，并在数百项研究中证明有效。这些经过实践检验的技术正在通过新的研究进行改进，这些研究应使其对更广泛的个体更有效，并正在获得新的关注。正如美国国立卫生研究院在其拟议的肥胖研究战略计划中所述：“研究结果正在产生关于影响饮食、体育活动和久坐行为的社会和行为因素的新的重要见解。”
我们是如何走到这一步的
肥胖和超重人群的绝望反映在每天从同行评审的科学期刊、畅销书、报纸和博客等不同来源涌入的大量建议中。我们对任何能迅速而彻底地减轻体重的饮食技巧或噱头的渴望，似乎与我们对增加体重的丰富食物的渴望一样贪得无厌。我们公众喜欢相信简单的解决方案，媒体也通过在头条新闻中大肆宣传新的科学发现来迎合这种心理，仿佛它们就是解决方案。
基于这些头条新闻的科学发现有时似乎相互冲突，这无济于事。例如，《美国临床营养杂志》九月刊的一项研究发现，乳制品摄入量增加与体重减轻之间存在联系，尽管 2008 年 5 月《营养评论》的一项荟萃分析发现没有这种联系。《职业与环境医学杂志》2010 年 1 月发表的一篇论文假设工作压力与肥胖之间存在联系，但 10 月份《肥胖》杂志的一份报告得出结论，两者之间没有相关性。部分问题还在于，肥胖研究人员在某些方面类似于比喻中的盲人，他们摸索着大象的不同部位，他们的个人研究发现仅涉及复杂难题的狭窄部分。
当研究结合在一起时，很明显，肥胖的解决方案不能归结为吃这种或那种食物类型，或者采取任何其他简单的行动。许多因素导致了这个问题。部分是环境——你朋友的饮食习惯，你家和你当地商店中最容易获得的食物，你在工作中可以活动多少机会。部分是生物学——存在储存脂肪、具有较高饱腹阈值，甚至具有更敏感味蕾的遗传倾向。部分是经济学——垃圾食品已变得比新鲜农产品便宜得多。还有营销——食品公司已经变得擅长利用人类的社会本性和我们的进化“程序”来引导我们走向不健康但有利可图的食物。这就是为什么狭隘的“吃这个”之类的解决方案，像所有简单的解决方案一样，会失败。
当我们开始节食和锻炼时，我们依靠意志力来克服所有这些相对于我们的活动水平而言的过度饮食的推动力。我们指望变得更苗条和更健康的奖励来让我们坚持下去。当然，减肥是值得的。不幸的是，时间对我们不利。随着体重的减轻，我们变得更饿，产生更强烈的渴望，并且对运动变得更加厌烦。与此同时，体重减轻不可避免地减慢，因为我们的新陈代谢试图通过变得更加节俭地使用卡路里来补偿这种剥夺。“进食的强化与可能在几个月后减肥的强化之间的差距是一个巨大的挑战，”约翰·霍普金斯大学医学院和肯尼迪·克里格研究所研究肥胖的神经行为学家 SungWoo Kahng 说。
如果我们坚持下去的惩罚更少，奖励更可靠，我们就更有可能坚持下去。有没有办法实现这一目标？
从生物学到大脑
迄今为止，通过饮食和锻炼来减轻至少适量体重并保持体重的最成功方法是采用侧重于改变行为的计划。行为方法经过数十年的测试，包括在饮食和锻炼习惯上做出许多小的、可持续的调整，这些调整受到我们周围的人和环境的提示和鼓励。
支持行为减肥方法的研究可以追溯到一半以上
一个世纪前，哈佛大学心理学家 B. F. 斯金纳发展了行为分析科学。该领域建立在科学家无法真正了解一个人大脑内部发生的事情的概念之上——毕竟，即使是功能性 MRI，即窥视大脑的最先进技术，也是粗糙的、高度可解释的认知和情感替代品，它将复杂电路中数十亿神经元的详细放电简化为几个色斑。但研究人员可以客观且可重复地观察和测量身体行为以及行为发生的直接环境，从而使他们能够识别环境与行为之间的联系。这通常包括试图找出可能正在提示或触发某些行为的事件或情况，并注意哪些事件或情况可能正在奖励并因此加强某些行为，或惩罚并因此抑制另一些行为。
行为干预的有效性已在各种疾病和问题行为中得到广泛证实。《临床儿童与青少年心理学杂志》2009 年的一项荟萃分析得出结论，“早期强化行为干预应成为自闭症儿童的首选干预措施。” 美国预防服务工作组赞助的一项系统评价发现，即使是简短的行为咨询干预也能将问题饮酒者的饮酒量减少 13% 至 34%，持续长达四年。回顾性研究发现，在减少口吃、提高运动表现和提高员工生产力等各种挑战中，行为干预也取得了类似的成功。
为了对抗肥胖，行为分析师检查相关的环境影响：哪些外部因素促使人们暴饮暴食或吃垃圾食品，哪些因素倾向于鼓励健康饮食？在哪些情况下，他人的行为和评论会影响不健康的饮食？什么似乎能有效地奖励长期健康饮食？什么能加强积极性？早在 1960 年代，以行为为重点的肥胖和饮食研究就认识到一些似乎与体重减轻和保持体重减轻的更大机会相关的基本条件：严格测量和记录卡路里、运动和体重；做出适度、渐进的改变，而不是剧烈的改变；均衡饮食，减少脂肪和糖分，而不是减少主要食物类别；设定明确、适度的目标；专注于终生习惯而不是短期节食；尤其要参加小组，让节食者可以获得鼓励以坚持他们的努力，并因这样做而受到表扬。
如果这些策略在今天听起来像是老生常谈的常识性建议，那是因为 Weight Watchers 近半个世纪以来一直在推广它们。Weight Watchers 成立于 1963 年，旨在为节食者提供支持小组，并根据行为研究的发现添加了其他方法和建议，并曾经自称为“行为矫正”计划。“无论你减肥的细节如何，秘诀始终是改变行为，”营养研究员兼 Weight Watchers 首席科学官凯伦·米勒-科瓦奇说。“这样做是一项可以学习的技能。”
研究支持行为减肥方法。美国卫生与公众服务部委托进行的一项 2003 年回顾发现，“咨询和行为干预显示出小到中等程度的体重减轻，至少持续一年”——一年在减肥领域是一个漫长的时期。2005 年发表在《内科医学年鉴》上的一项对八个流行减肥计划的分析发现，Weight Watchers（当时处于 2010 年积分改革前的形态）是唯一有效的计划，在研究的两年内实现了 3% 的体重减轻。与此同时，《美国医学会杂志》2005 年的一项研究发现，Weight Watchers 以及 Zone 饮食（与 Weight Watchers 一样，推荐蛋白质、碳水化合物和脂肪的均衡饮食）在几种流行的饮食中实现了最高比例（65%）的一年饮食依从性，并指出“依从性水平而不是饮食类型是临床益处的关键决定因素。”《儿科》杂志 2010 年的一项研究发现，接受行为疗法一年的儿童的体重指数比未接受行为疗法的儿童低 1.9 至 3.3。（BMI 是一种数值身高体重关系，其中 18.5 被认为是临界体重不足，25 被认为是临界体重超重。）《儿科》报告指出，“更有限的证据表明，这些改善可以在治疗结束后 12 个月内保持。”《肥胖》杂志 2010 年的一项研究发现，全国性的非营利性以行为为重点的减肥组织 Take Off Pounds Sensibly (TOPS) 的持续会员在三年的调查中保持了 5% 至 7% 的体重减轻。英国医学研究委员会去年宣布，其自身的长期研究表明，基于行为原则的计划比其他方法更有可能帮助人们减轻体重并保持体重。（该研究由 Weight Watchers 资助，但没有其参与。）
但是，Weight Watchers 和其他大众市场计划在招募全方位的行为技巧并根据个人的各种需求定制它们方面往往不足。他们无法常规地提供个人咨询，根据具体挑战调整他们的建议，评估会员家庭、工作场所或社区的环境因素，向不来参加会议的会员提供大量外展服务，或者阻止他们的会员追求快速、戏剧性、短期的减肥或限制食物类别。作为一家营利性公司，Weight Watchers 有时甚至在其营销中略微迎合这些自欺欺人的观念。“有些人加入我们是为了在高中同学聚会前减掉 10 磅，”Weight Watchers 的米勒-科瓦奇说。“他们实现了目标，然后就不来了。”
为了弥合这一差距，近年来，许多研究人员将注意力转向改进、扩展和定制行为技巧，并取得了令人鼓舞的成果。例如，西蒙斯学院行为分析系主任兼哈佛医学院教员迈克尔·卡梅伦目前正将其研究重点放在行为减肥技巧上。他正在进行一项四人研究，为期一年——行为分析师通常会进行非常小的群体研究，甚至单受试者研究，以更紧密地定制干预并观察个体效应——在该研究中，受试者通过在线视频会议与他会面以进行强化，在通过无线网络传输结果的体重秤上称重，并优化他们的饮食，既降低热量密度，又满足个人食物偏好。最喜欢的食物被用作锻炼的奖励。到目前为止，受试者的体重减轻了 8% 到 20%。
太平洋大学的行为分析师马特·诺曼德一直专注于寻找更精确地跟踪受试者卡路里摄入量和支出的方法，例如，收集食品购买收据，提供食品清单以记录吃了什么，以及使用各种类型的计步器和其他设备来测量身体活动。然后，他向参与者提供每日详细的卡路里流量账户，并在已发表的一项研究中表明，四分之三的受试者将卡路里摄入量减少到推荐水平。马萨诸塞大学医学院施赖弗中心的 Richard Fleming 研究员在《肥胖》杂志上研究了鼓励父母引导孩子做出更健康选择的方法。他发现，在其他技巧中，亲自向父母展示食物在盘子上的适当份量大小很有帮助。弗莱明的另一个成功技巧：让孩子们在食品店挑选一份小零食——只要他们走到那里。“孩子们真的很能回应积极活动的奖励，”他说。
为什么行为干预有效？麦吉尔大学管理学院的生活方式心理学和营销研究员 Laurette Dubé 指出，我们目前的环境是，无处不在、精密的营销活动利用了我们对感官满足的需求以及我们对错误信息的脆弱性。此外，我们在朋友、家人和同事身上观察到的不良饮食和锻炼习惯会鼓励我们效仿。本质上，行为干预旨在将这种环境重新配置为一种环境，在其中，我们对信息、满足感和社交鼓励的需求被利用起来，以将我们拉向健康的食物和锻炼选择，而不是远离它们。“当我们以足够多的方式获得正确的信息时，我们更有可能抵制吃超出我们需要的食物的冲动，”杜贝说。
改变政策
对于肥胖问题，没有一种万能的解决方案，无论是行为上的还是其他方面的。但是，尽管行为干预在针对个人进行定制时效果最佳，但 Weight Watchers 和 TOPS 等大众市场行为方法至少相当有效。为什么更多的人没有通过它们减肥呢？主要原因是人们根本没有注册它们，通常是因为潜在的减肥者正在追逐时尚饮食或补充剂，或者已经读到肥胖是锁定在我们基因中的。Weight Watchers 是迄今为止最受欢迎的行为减肥计划，在北美的会员中只有 60 万人参加会议。这意味着，在美国，每 100 名肥胖人群中只有不到 1 人，每 200 名超重人群中只有约 1 人参加正式的行为矫正计划。
然而，公共政策可能正在改变。美国外科医生的办公室和疾病预防控制中心都公开支持行为方法，将其作为正在进行的肥胖战争的主要武器。第一夫人米歇尔·奥巴马反对儿童肥胖的高调“让我们动起来”运动几乎完全由行为减肥智慧组成——也就是说，找到鼓励儿童少吃低热量密度食物、变得更加活跃并享受其中的方法。旧金山最近提议禁止在儿童套餐中赠送玩具表明，更多官员可能正准备向食品行业施压，要求其放松对环境的污染，这种污染本质上是支持肥胖的营销策略。为了使在较贫困、超重人口比例过高的社区购买更健康的食品更容易且更具吸引力，白宫已提议补贴水果和蔬菜的成本。从另一个方向着手，纽约市市长迈克尔·布隆伯格是那些倡导修改食品援助计划以限制购买高糖饮料的人之一，去年华盛顿特区对含糖饮料征收了 6% 的税。纽约市还为低收入家庭提供在农贸市场购买农产品的代金券，并为商店提供奖励以提供更健康的食品。
一些专家正试图推动政府重写分区和建筑规范，以确保社区和建筑物对步行者、骑自行车者和爬楼梯者更加友好。路易斯安那州立大学医学院研究人员 2009 年的一项研究发现，仅将一个人爬楼梯的使用率提高 2.8%，每年就可以减轻近一磅体重。“活动水平与健康体重之间的相关性是所有肥胖研究中确立得最好的相关性之一，”心理学家兼旧金山加州太平洋医疗中心备受推崇的体重管理计划行为项目主任威廉·M·哈特曼说。
增加获得行为疗法的机会也会有所帮助。许多超重的人可能只需要在线行为监测、支持和进度共享工具，这些工具在研究中已被证明具有中等效果。另一些人可能需要更密集、更个性化的干预，例如卡梅伦正在开发的干预。鉴于肥胖尤其困扰经济弱势群体，这些计划的费用可能需要政府和医疗保健保险公司的大力补贴。每周与行为治疗师进行一次 50 美元的会诊将相当于每年 2,500 美元，略高于肥胖每年给社会和医疗保健带来的 7,000 美元成本的三分之一——而这些会诊可能只需要一两年即可建立新的、永久性的饮食和锻炼习惯，而节省的费用将持续一生。
现在说公众是否会接受政府为推动他们做出更健康的选择所做的努力还为时过早。在以对公共卫生倡议特别友好的社区而闻名的旧金山，禁止儿童套餐的计划引发了愤怒的反应，市长加文·纽瑟姆否决了该计划。“让我们动起来”运动为学校食堂带来更健康的食物的努力受到了某些人过度干预的强烈批评。即使这些努力最终在全国范围内全面实施，也无法确定它们是否会显着减少肥胖。目前的肥胖率远远超出了地球上以往任何时候所见的水平，因此大规模的解决方案必然是对大规模行为改变的实验。但研究表明，这样一项宏伟的实验将是我们解决肥胖问题的最佳尝试，并且有理由希望它会成功。鉴于越来越多的科学家、公共政策专家和政府官员似乎渴望启动它，我们很可能在本十年内获得早期发现。