医生诊断阿尔茨海默病的方式可能正在开始改变。传统上，临床医生依靠记忆和推理能力测试以及社交退缩的报告来识别阿尔茨海默病患者。在专家手中，这些评估可能相当有说服力，但并非万无一失。在大约五分之一被告知患有神经退行性疾病的人中，实际上患有其他形式的痴呆症，或者有时完全是另一个问题，例如抑郁症。为了确切地知道某人是否患有阿尔茨海默病，医生必须取出少量脑组织，在显微镜下检查细胞，并计算称为淀粉样蛋白斑块的蛋白质团块的数量。异常大量的斑块是阿尔茨海默病的关键指标。由于这种手术有进一步损害患者心智能力的风险，因此几乎总是在死后进行。
然而，在过去的 10 年中，科学家们开发出了精密的脑部扫描技术，可以在人们还活着的时候估计大脑中斑块的数量。在实验室中，这些扫描在研究阿尔茨海默病的最早阶段（在明显症状出现之前）非常有用。结果非常可靠，以至于去年食品和药物管理局批准了一项名为 Amyvid 的此类测试，以帮助评估患有记忆缺陷或其他认知困难的患者。
尽管 FDA 批准了 Amyvid，但对于淀粉样蛋白在阿尔茨海默病中的确切作用以及扫描提供信息的实际价值仍存在疑虑，这引发了关于何时订购 Amyvid 测试的争论。并非所有淀粉样蛋白斑块过多的人都会患上阿尔茨海默病，而且目前通常无法预测哪些人会成为不幸者。最近的研究表明，大约三分之一精神健康状况良好的老年公民体内有中等到高水平的斑块，但没有明显的副作用。而且，在没有症状的情况下提出这种疾病的可能性，可能会让更多人感到不安，而不是有所帮助，因为目前还没有有效的治疗方法——至少目前还没有。
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一项新的临床试验将调查，一旦扫描检测到斑块形成就立即给予一种实验性药物，是否可以减缓或阻止阿尔茨海默病的发展。即使结果令人鼓舞，一种新药也需要很多年才能上市，医生们仍然必须确定如何在过渡时期负责任地使用扫描。“整个领域都在努力解决这个问题，”布莱根妇女医院的神经科医生瑞莎·斯珀林说。她认为扫描可以为具有挑战性的诊断带来清晰度，但“作为一种预测性测试，它尚未准备就绪。”
预示问题的迹象
科学家们早在 100 多年前就将淀粉样蛋白斑块与现在称为阿尔茨海默病的疾病联系起来。1906 年，德国精神病学家阿洛伊斯·阿尔茨海默记录了一位已故痴呆症患者大脑中不寻常的蛋白质结。到 20 世纪 80 年代中期，科学家们确定，这些斑块是由一种名为 β-淀粉样蛋白的蛋白质组成的。
健康的神经元会产生大量的 β-淀粉样蛋白，但其确切目的仍然是一个谜。在阿尔茨海默病和其他神经退行性疾病的初始阶段，这些蛋白质开始表现异常，粘在一起形成越来越大的团块。科学家们仍不确定，由此产生的斑块是否主要导致了阿尔茨海默病数百万神经元的毁灭性丧失，或者它们是否是某种尚未确定的其他原因的副产品。
然而，这些团块在任何明显的痴呆症迹象出现之前很久就形成了，而且大量的斑块仍然是该疾病的最佳指标之一。圣路易斯华盛顿大学的神经学家约翰·C·莫里斯、兰德尔·贝特曼及其同事一直在跟踪携带罕见基因突变的人的健康状况，这种突变保证了他们会在年轻时患上阿尔茨海默病。他们发现，在这些个体中通常出现认知问题前 15 年，大脑中就已存在淀粉样蛋白斑块。
大约在 12 年前，匹兹堡大学首次开始尝试设计一种可以发现淀粉样蛋白的扫描技术。研究人员给患者注射了少量良性放射性染料，他们将其命名为匹兹堡化合物 B 或 PIB。染料通过血液到达大脑，并专门附着在淀粉样蛋白团簇上。然后，使用正电子发射断层扫描 (PET) 机器扫描大脑，通过检测染料以伽马射线形式发出的辐射，生成突出显示任何斑块的图像。
总部位于费城的 Avid Radiopharmaceuticals 公司以匹兹堡的方法为基础，开发了 Amyvid，这是一种持续时间更长的染料，可以为临床医生提供更多时间来扫描患者。早期结果非常令人鼓舞，以至于礼来公司在 2010 年以 3 亿美元收购了该公司。两年后，FDA 批准了 Amyvid 测试，目前美国有 450 多个影像中心提供这项测试，通常费用为 3,000 美元或更高。
扫描还是不扫描
FDA 和神经病学界共同以既热情又谨慎的态度对待 Amyvid。官方而言，该测试主要被批准用于排除已出现认知障碍的人的阿尔茨海默病诊断，这在原因不明时尤其有帮助。今年 1 月，阿尔茨海默病协会和核医学与分子影像学会召集的一个专家工作组发布了指南，建议将该测试的使用限制在患有不明原因、持续性轻度认知障碍 (MCI) 的患者，以及那些过早患上痴呆症或患有非典型症状（如幻觉或谵妄）的痴呆症患者。在这些情况下确定罪魁祸首是否是阿尔茨海默病一直很困难，而 Amyvid 正是能够提供一些帮助的工具。如果扫描发现斑块很少，医生可以更自信地排除阿尔茨海默病，并探索其他解释，例如大脑额叶的罕见且快速的退化。
工作组还建议不要对没有认知障碍的人进行淀粉样蛋白扫描。工作组成员、宾夕法尼亚大学医学和医学伦理学教授杰森·卡拉维什说，专家组成员不仅担心淀粉样蛋白阳性结果可能会使一些脆弱的个体陷入抑郁甚至自杀，而且这些信息可能会使他们更难获得长期护理保险或续签驾照。
尽管礼来公司支持这些谨慎的指南，但医学界的许多人对此持保留态度。工作组成员、犹他大学神经学家诺曼·福斯特担心，一些医生和患者会将淀粉样蛋白扫描作为诊断捷径，以代替更彻底的评估，包括一系列记忆和推理测试。而且，鉴于缺乏有效的治疗方法，扫描表明患有轻度认知障碍的人患有早期阿尔茨海默病可能会产生更多焦虑，而不是实际指导。“您如何处理这些信息？”加州大学伯克利分校的神经科学家威廉·贾格斯特问道。
一些专家认为，如果扫描能够帮助患者及其家人为阿尔茨海默病带来的健康和生活方式变化做好准备，那么它们就是有益的。另一些人则认为，如果测试没有改变患者的治疗方式，那么它就没有意义。负责监管医疗保险的联邦机构在 9 月份基本上采取了后一种观点，当时，由于没有足够的证据表明扫描可以改善患者的健康状况，因此该机构拒绝在目前为 Amyvid 提供保险，除非在某些临床试验中。尽管感到失望，但 Avid 的首席执行官丹尼尔·斯科夫龙斯基承认，弄清楚如何最好地使用扫描将需要相当长的时间和辩论，因为它是一种非常新的工具。“我认为这种讨论实际上是一件好事，”他说。
如果本月计划开始的临床试验结果吉祥，可能会有助于平息争议。在该研究中，斯珀林、卡拉维什和美国 60 个医疗中心的调查人员计划筛选 3,000 名健康老年公民，以识别出 1,000 名淀粉样蛋白阳性个体，他们将接受一种名为 solanezumab 的阿尔茨海默病药物治疗或安慰剂治疗三年。
然而，在任何人进入 PET 扫描仪之前，参与者将接受情绪、抑郁和焦虑的预先筛选，以确保他们能够“处理不确定性，以及潜在的，如果他们得知自己在影像学检查中呈淀粉样蛋白阳性，可能会被视为坏消息的消息，”卡拉维什说。“坦率地说，有些人将不允许继续进行。”
如果运气好的话，预计在 2018 年才能公布的试验结果将证实 solanezumab 未来可能成为一种可行的治疗方法，并帮助医生决定今天早期了解阿尔茨海默病是否有意义。