俄罗斯梅利尼科沃——要正确治疗结核病 (TB)，你必须每天在仔细监督下服用多达四种抗生素，持续六个月。如果你是这个小型农业社区中17位受感染者之一，你可以在镇中心的诊所-医院或郊区新开设的卫星诊所获得治疗。
但是，这些对居住在远离城镇的为农业工人准备的破旧公寓里的85岁老妇人柳博芙·波塔斯卡耶娃来说都无法获得。这位吉尔吉斯斯坦籍的居民不知道自己是如何感染上这种疾病的。她只知道，当她申请进入该地区的养老院时，她接受了结核病筛查——她想进去是因为她总是气短，无法再爬上二楼的公寓——她的测试结果呈阳性。
在过去的10年中，西伯利亚托木斯克州（一个人口约一百万，面积与波兰相当的省份）的当地卫生部门建立了一个广泛的网络，以确保像波塔斯卡耶娃这样的人能够获得世界卫生组织推荐的结核病治疗，即DOTS（直接观察疗法，短期疗程）。如果他们是被诊断为多重耐药性结核病（MDR-TB）的15％中的一员，他们将接受长达两年的治疗，使用多达六到八种药物，称为DOTS-Plus。
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该计划的关键在于接触那些不能或不愿去医院或诊所接受“直接观察”的人。每天，都会有人来找他们。在这个公寓楼里，在我访问的那天，一条泥泞道路的尽头，夏雨过后变成了泥泞，这项任务落在了波塔斯卡耶娃的一位邻居身上，她会得到报酬来看着她服药，然后分发特殊的食物包，以增强她的力量和免疫系统。
波塔斯卡耶娃看起来精神焕发，身体健康，她正接近艰苦治疗的尾声。她指着正在监督她的护理的年轻医生谢尔盖·伊利因，他刚刚带着一车好奇的外国人来到她家，她说：“当他告诉我我得了结核病时，我说，‘你撒谎。’”然后她伸出手捏了捏他的脸颊。“我现在可以跑步了。我必须感谢你。”
外展计划的有效性仍在评估中。当地官员声称，去年该省的结核病发病率降至每年每10万人口102.7例新病例，死亡12.2例，而2002年为114.2例和18.6例死亡。但这仍然是1990年苏联解体引发结核病流行之前的两倍多。今天，俄罗斯和世界其他地区一样，未能实现世界卫生组织（WHO）在2006年通过的到2015年将结核病死亡人数减半的目标。2007年，全球约有170万人死于该疾病，而1990年为150万人。
“情况仍然很糟糕，”国家卫生部顶级结核病医生米哈伊尔·I·佩雷尔曼承认道。作为一名外科医生，他拥护俄罗斯传统的结核病治疗方法，该方法根据个体患者的反应频繁改变药物方案，并经常快速诉诸肺部手术。他最近才勉强支持西伯利亚的世界卫生组织式计划。
“我们谈论的是边缘化人群——酗酒和吸毒者，穷人，”他说。“如果我们改善经济，结核病将很大程度上消失。人们需要好的公寓、好的食物和良好的工作条件。这些是治疗结核病最重要的因素。”
但是西方顾问认为，托木斯克模式可以挽救生命，如果得到广泛实施，即使在当前的经济条件下，也可以大大减少疾病的传播。“我们已经展示了如何做到这一点，”波士顿人道主义非营利组织健康伙伴（PIH）驻莫斯科办事处主任奥克萨娜·波诺马连科说。
直到2002年，当当局开始在该地区实施DOTS-Plus时，结核病外展计划才真正开始。由哈佛医学院的保罗·法默和吉姆·金运营的PIH帮助当地卫生官员建立了财务控制和医疗记录系统，这使他们可以通过名为绿色通道委员会的多边采购联盟购买成本较低的药物（MDR-TB的二线药物每位患者可能花费3000美元到4000美元，而DOTS药物每位患者仅需20美元）。
然后，该省申请并获得了全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金的特殊赠款。它成为世界上少数几个在没有国家政府支持的情况下获得资金的地区之一。“俄罗斯科学院和卫生部不支持我们的申请，但州长和副州政府支持我们，”托木斯克州首席结核病医生谢尔盖·米舒斯京说。“全球基金的拨款为我们提供了二线药物、副作用药物、食物和卫生用品包以及社会支持的资金。”
但是，对该计划帮助的患者的采访很快揭示了它的权宜之计的性质。在省会托木斯克，PIH运营着一个名为“卫星”的卫星医疗保健服务计划，其中一名司机和一名训练有素的护士每天拜访十几个人，以监督他们服用正确的药物。
患者包括酗酒者、前囚犯和吸毒者，他们生活在恶劣的环境中，是一群难对付的人。许多人住在苏联时代的公寓楼中，其阴暗的楼梯间散发着尿液的气味，空气不流通的公寓让人想起美国最糟糕的公共住房项目。它们是结核分枝杆菌通过空气传播的理想滋生地，这种细菌在被感染者喷入外部环境后，可以在飞沫中存活长达六个小时。
23岁的玛丽娜·鲁比娜认为自己就是这样感染上这种疾病的。三年前，当她还是一名大学生，仍然住在父母狭窄的公寓里时，她从邻居那里感染了MDR-TB。“他刚出狱，”她说。
她身材瘦弱，害羞，一个橙色的泰迪熊靠在床上的枕头上，她在该地区民用结核病医院度过了过去三年，这是一家位于西伯利亚森林深处的19世纪风格的疗养院。她无法忍受最初治疗方案中的药物，这使她持续恶心和头晕。因此，她的医生改变了治疗方案。她的结核病演变成极度耐药性结核病或XDR-TB。她最终切除了部分肺，背部有一道长长的伤疤可以证明这一点。
也许如果有更好的药物，毒性更小，疗程更短，她的病例可能会有一个更短、更简单的解决方案。但是这些药物并不存在，至少目前还没有。“即使在美国，MDR-TB的死亡率也为10％，”PIH的医生，为托木斯克计划提供建议的迈克尔·里奇说。“很少有MDR研究以盲法、良好控制的方式比较各种疗法。一直没有这种纪律。这一切都基于专家意见和直觉思维。”