歧视正在让人心碎

被忽视和代表性不足

1947 年，美国公共卫生服务部（现在的美国国立卫生研究院）启动了一项研究，跟踪马萨诸塞州弗雷明翰镇居民的健康和生活习惯，然后研究这些习惯与心脏健康的关系。由于弗雷明翰心脏研究（该研究至今仍在继续）以及在美国和欧洲进行的其他研究，临床医生现在非常清楚心脏病是如何开始、恶化和致命的。而且他们很大程度上知道如何阻止它。

1990 年，弗雷明翰研究的前任主任威廉·坎内尔发表了一次演讲，他在演讲中报告说，该研究将心脏病与“以不良饮食、久坐不动的生活方式、体重不受控制的增加和吸烟为代表的生活方式”联系起来。因此，人们可以通过改变生活方式来改善心脏健康。世界各地的公共卫生运动都在传播这一信息。在美国，美国心脏协会发起了一项名为“生命七要素”的运动，定义了七件不同的事情——例如吸烟、饮食和体育活动——可以降低心血管风险。

尽管名称如此，但这些措施绝非简单。关于食用更健康食品和进行体育锻炼的建议植根于强有力的证据，但它没有考虑到世界各地人们的生活与波士顿郊区那些主要是白人、主要是富裕的居民的生活截然不同。“目前的建议之所以不足，是因为缺乏对健康和社会决定因素以及影响个人健康习惯的结构性驱动因素的关注，”明尼苏达州梅奥诊所的心脏病专家拉普林塞斯·布鲁尔说。“不幸的是，‘生命七要素’不一定在[适当的]社会文化背景下传递。”考虑一下运动。即使可行，单靠运动也不足以确保心脏健康。卡特-威廉姆斯知道运动很重要，尤其因为她的工作需要长时间坐在办公桌前。但跑步机的习惯不足以预防她的心脏病发作。对于其他人来说，仅仅走出家门都是一项艰巨的要求。缺乏安全的运动场所、烟雾弥漫的空气或女性独自步行的文化障碍经常阻碍或阻止体育活动。帕特尔以印度为例，那里长期存在的肤色歧视导致女性，尤其是青春期少女，呆在室内（因此减少活动）以防止皮肤晒黑。

另一些时候，建议运动简直是荒谬的，南非医学研究委员会的内科医生和研究员安德烈·帕斯卡尔·肯格内说。他指出，在南非农村地区，有心脏病风险的人通常从事体力要求很高的工作，这使得计划好的运动变得多余：“想想一个每天花六到八个小时在农场工作的农民，”他说。“如果你在咨询时告诉他要锻炼，你期望达到什么目的呢？”

西方的饮食建议也没有考虑到饮食文化的多样性。公共运动中描述的所谓有益心脏健康的食物反映了工业化国家一小部分规范，同时排除了世界各地的大多数烹饪传统，包括美国。公共运动旨在提高认识，但布鲁尔指出，对于大多数人来说，问题不是缺乏理解或知识。

将意识转化为习惯的改变受到了许多因素的阻碍：缺乏与文化相关的指导方针、经济上的不安全感或无法获得负担得起的营养食品。“无论是他们将食物摆上餐桌的能力，还是缺乏购买健康食品的渠道，”布鲁尔说，社区成员都知道他们面临这些问题。她说，问题在于，鉴于他们的经济或社会环境，他们发现很难根据饮食或运动建议采取行动。

在世界各地，社会经济地位低的人或生活在食物沙漠中的人最有可能食用高钠和饱和脂肪以及低新鲜农产品的饮食。在《柳叶刀》杂志上发表的一项针对 195 个国家的研究中，研究人员发现，这种饮食仍然是心脏病的主要原因。人们这样做是出于必要，而不是选择。“现实情况是，无论你在哪里，最便宜的饮食方式往往是最不健康的，”班纳吉说。在世界各地，高度加工的食品变得越来越普遍和容易获得——甚至比新鲜水果和蔬菜更容易获得——至少部分原因是补贴通常使垃圾食品即使在最贫困的社区也更便宜。

帕特尔说，在许多中低收入国家，肥胖症和糖尿病的发病率最初在城市地区上升最快。现在农村地区的发病率也在上升。这些转变的趋势很可能会导致更多的心脏病病例，这意味着这种情况已经完全超越了与城市生活相关的富裕或久坐不动的生活方式疾病的范畴。

帕特尔在印度西部古吉拉特邦的朱纳莫兹达村度过了几年，现在专注于了解印度各地社区的心脏病风险因素。朱纳莫兹达的大多数居民是阿迪瓦西人，即部落社区成员。“高血压发病率最高的一些人群是这些土著社区，他们通常是最贫穷的，”帕特尔说。*

伊什瓦尔·瓦萨瓦是一位农民和社会活动家，他在朱纳莫兹达度过了一生，他说他注意到多年来人们的饮食习惯发生了变化：茶里加了更多的糖，传统谷物被大米取代，甜点和油炸食品现在成了日常生活的一部分。瓦萨瓦说，饮酒也是一个令人担忧的问题，尤其是在年轻男性中，他们在外面的工业城镇工作多年后回到村庄。“我看不出我们村庄的生活和城市的生活有什么太大的区别了，”他说。无论是城市还是农村，仅仅告诉人们吃得更好、少喝酒不太可能解决心血管疾病发病率上升的问题。“我们讲述的故事是，人们可以自己改变风险，”华盛顿大学的流行病学家乔尔·考夫曼说。“但人们无法像我们想象的那样改变他们的饮食和生活方式。”

有偏见的益处

在高收入国家，基于生活方式的改变显然有助于降低心脏病的发病率：禁烟令、宣传活动和其他限制烟草使用的政策为降低心血管疾病死亡率做出了巨大贡献。更好的筛查测试和处方药等进步也是如此。用于治疗糖尿病、高血压、高胆固醇和其他疾病的药物已被证明非常有效，以至于它们现在已列入世界卫生组织所有国家的基本药物清单。

不幸的是，最常用于开这些药物的血液测试并非对所有人都同样有效，因为它们是使用欧洲血统男性的数据开发的。用于检测糖尿病的血红蛋白 A1C 测试（如果不治疗，糖尿病是心脏病发作的风险因素）对于贫血或不超重的亚洲或非洲血统的人无效。最常用的胆固醇和甘油三酯评估在评估美国黑人的风险时效果也不佳。美国疾病控制与预防中心的数据显示，即使测试结果显示甘油三酯水平正常，黑人患高血压的比例也高于白人、西班牙裔或亚裔群体，国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所的内分泌学研究员安妮·萨姆纳说。“健康差距不仅仅与无法获得医疗服务有关。你还必须获得正确的筛查工具。”

不准确的筛查工具造成的危害究竟有多大，很难确定。心脏病发作后不久，卡特-威廉姆斯翻看了她以前的病历，发现一些数字被突出显示为异常。她说，当她向医生询问结果时，“他们真的无法给我解释，只是说‘它不够高，不足以让我们担心’。”她直到 10 个月后中风后才开始接受胆固醇药物治疗。

即使测试结果准确，治疗障碍仍然存在，尤其是在中低收入国家。对于一些人来说，比如那些整天做体力劳动的农民，首先去诊所几乎是不可能的。南非医学研究委员会的肯格内说，在南非，补贴的医疗保健确保许多诊所的患者无需支付预防性药物的费用。“如果他们能去诊所，药物是免费的，”他说。“但去那里的交通费”是个问题。

药物的成本及其可获得性阻碍了许多中低收入国家的人们获得药物。在 2020 年发表在《BMJ Global Health》上的一项针对 21 个国家的研究中，研究人员将必要药物的不可获得性与心脏病导致的残疾和死亡风险增加联系起来。在高收入国家和中低收入国家，治疗糖尿病或高血压的药物仅对大约 50% 到 60% 的人口可用。在后者中，一个月的品牌药通常花费六天的工资，而仿制药则花费大约两天的工资。印度科钦阿姆里塔医学科学与研究中心的心脏病专家杰迪普·梅农说：“人们告诉我停止服药的最常见原因是经济困难。”“另一个原因是附近的药店没有这些药。”

梅农说，性别、年龄、种姓和社会经济地位都决定了谁能获得医疗服务。基于这些因素的歧视导致研究人员称之为“社会剥夺”：限制一个人获得医疗保健的能力。

这些偏见不仅限于低收入国家。在高收入国家，它们也经常阻碍人们获得优质医疗服务，尤其是当某人是黑人或女性时。“我们开始看到性别差异和女性心脏病发病率增加的地方”是女性遭受歧视的地方，西奈山心脏病专家梅赫兰说。“这包括在美国这里，她们因收入、教育和其他因素而受到歧视。”

心脏不适的女性不太可能被注意到或得到及时护理。心脏病和中风导致女性死亡人数的 35%，但她们的症状与男性不同，调查显示，医生在诊断女性心脏病发作方面不如诊断男性那么自信。他们更倾向于将女性的心脏病发作症状归因于胃部不适或精神健康问题。女性——尤其是年轻的黑人女性——不太可能接受治疗，无论是预防性治疗还是在心脏病发作后。

就卡特-威廉姆斯而言，即使在她被诊断出患有心血管疾病后，她也被告知没事，并“停止为她的工作感到压力，”她说。她从未接受过血管阻塞的检查，这会增加再次心脏病发作的几率。尽管有心脏病家族史，并且早期的血液检查显示胆固醇水平和血压升高，但她没有获得任何处方药。

第一次住院九个月后，卡特-威廉姆斯在工作中晕倒，无法行走或记住自己的名字。这一次，医院的医生怀疑是癫痫发作。卡特-威廉姆斯和她的丈夫并不相信。出院后，这对夫妇找到了一位新的神经科医生，一位黑人女性，她诊断出她中风了。

中风使卡特-威廉姆斯无法行走或跟上她的工作。她在 42 岁时提前退休。虽然她正在康复，但她也采取了措施来减少自己遭受歧视的可能性。她说，在经历了八年的误诊后，“我解雇了所有不像我医生的医生。”她说，她的新医疗团队要么是黑人，要么是其他少数族裔的成员。“我想要那些能够理解存在偏见的人。”

现实情况

不公平现象持续存在，因为它根植于许多来源：无意识和有意识的偏见、数百年来边缘化有色人种的种族主义、迫使最贫困和最弱势群体进入污染最严重的环境的历史。

这种遗产仍然是有色人种或世界各地低社会经济地位人群的现实。社会健康决定因素的研究落后于糖尿病和高血压药物开发的进展。从 1988 年开始，在弗雷明翰研究开始 40 年后，研究人员启动了三项类似的工作，以了解黑人、西班牙裔和美洲原住民社区高发的心脏病。多年来，这些研究和其他研究开始揭示歧视作为疾病风险因素的重要性。《JAMA Internal Medicine》2017 年的一项研究发现，居住在隔离程度更高的社区的黑人高血压发病率更高。当他们搬到隔离程度较低的社区时，他们的血压有所改善。

全球政策继续将经济发展置于最弱势群体的健康之上。

“隔离可以很好地代表我们在考虑结构性种族主义时想到的许多事情，包括教育、赚钱潜力和财富，”西北大学的社会流行病学家基亚里·克肖说，他是这项工作的负责人。歧视的冲击也体现在其他研究中。巴西、美国和其他国家的研究表明，遭受日常歧视的人，例如被晋升或受到邻居骚扰，往往患高血压的几率更高。这些社会经历叠加在长期存在的法规和政策之上，这些法规和政策加剧了不公平现象。住房歧视性做法以及高速公路、矿山或工厂的开发通常会导致低收入社区或边缘化社区承受空气和水污染的影响。

食品政策也同样带有偏见。许多国家的政府对精制糖或食用油等高度加工食品的销售征收较低的税。政府补贴的接受者——他们通常更贫穷——更有可能消费此类产品。他们也更不可能负担得起治疗高血压或糖尿病等慢性病的药物，而这些慢性病是过度消费这些食品造成的。改善对这些心脏病先兆的医疗保健的资金未能跟上病例激增的步伐，部分原因是传染病负担尚未消退。

改变加剧心脏病的社会和政治制度是一个复杂、笨拙的过程。全球政策继续将经济发展置于世界上最弱势群体的健康之上。梅农说，这意味着“边缘化群体往往在各方面都处于劣势”。

*编者注（2022 年 5 月 20 日）：本段已在发布后编辑，以更新对希瓦尼·帕特尔在印度工作的描述。

乔蒂·马杜苏丹南是一位驻俄勒冈州波特兰的独立记者。她为《科学》、《卫报》、《Undark》和其他媒体报道生命科学、健康公平和生物伦理学。

本报告在《大众科学》和《自然》杂志上发表，由武田制药赞助。《大众科学》的编辑独立制作了该报告，并对编辑内容承担全部责任。