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编者注：以下摘自桑贾亚·库马尔（Quantros首席医疗官）和大卫·B·纳什（托马斯·杰斐逊大学杰斐逊人口健康学院院长）的新书《要求更好！复兴我们支离破碎的医疗保健系统》（Second River Healthcare Press，2011年3月）。在以下章节中，他们探讨了临床医生在必须做出决策时经常面临的惊人的数据匮乏和持续的不确定性。 神话：现代医学具有高度的科学确定性 “在美国，不能保证任何人在面对任何特定的健康问题时都能获得高质量的护理。医疗保健行业充斥着服务过度利用、服务利用不足以及医疗保健实践中的错误。”——伊丽莎白·A·麦格林博士，兰德公司研究员及其同事。（伊丽莎白·A·麦格林博士；史蒂文·M·阿施医学博士，公共卫生硕士；等。“美国成人获得的医疗保健质量”，《新英格兰医学杂志》2003；348:2635-2645。）
我们大多数人都相信，我们的医疗保健质量是世界上最好的，技术最先进的，科学最发达的。 这是有充分理由的——每年都会发表数千项临床研究，表明了这些发现。 医院宣传最新的、最令人眼花缭乱的技术，以窥探人体并借助高科技设备进行令人惊叹的救生手术。 毫无疑问，现代医疗实践是卓越的，通常是有效的，偶尔是奇迹般的。
但我们的信心存在一个问题。 我们认为，医生所做的大部分事情都得到了可靠科学的支持。 他们的诊断和治疗决策必须反映最新和最好的研究。 他们的临床判断肯定必须超越任何合理的怀疑。 认真质疑这些假设似乎是带有偏见和愤世嫉俗的。
但是我们必须质疑它们，因为这些信念更多的是基于信仰而不是事实，至少有三个原因，我们将在本节中详细探讨每个原因。 医生所做的事情中只有一小部分是基于来自A级随机对照试验的可靠证据； 其余的则基于薄弱或没有证据以及主观判断。 当科学界就哪些临床实践有效达成共识时，医生只是偶尔正确地遵循该证据。
医疗决策本身就充满了固有的主观性，其中一些对患者来说是必要的和有益的，而另一些则是有缺陷的并且可能很危险。 由于这些原因，数百万美国人接受了没有 proven 临床益处的药物和治疗，数百万人未能获得 proven 有效的护理。 质量和安全受到影响，浪费现象盛行。
例如，我们知道，当患者因非常常见的问题（如腰痛）去看他的初级保健医生时，医生大约有一半的时间会提供真正有临床益处的正确治疗。 患有相同健康问题的患者去看不同的医生将获得截然不同的治疗。 这些医生不可能都是正确的。
决策证据有限并非医生科学确定性中唯一的差距。 医生判断——医学的“艺术”——不可避免地会发挥作用，无论是好是坏。 即使是技术最先进的医生有时也无法为患者实现最高质量的结果。 那时，足智多谋——尝试不同且可能更好的干预措施——可以进一步改变质量曲线。
而且，即使是最有经验的医生也会因为人类思维过程中固有的认知偏差而在诊断患者时犯错。 当医生就如何护理患者做出决定时，医生判断的这些主观的“非科学”特征与强大的科学支持的相对稀缺性并行不悖。
我们可以准确地说，“医生所做的事情有一半是错误的”，或者“医生所做的事情中只有不到 20% 有可靠的研究支持”。 尽管这些说法听起来很荒谬，但它们得到了专家们广泛认可的研究的有力支持。 然而，这些说法很少公开讨论。 我们的公众领导人承认这些真相并冒着被贴上反动派或激进派标签的风险，将是政治自杀。 大多数美国人无论如何都不会相信它们。 数十个利益相关者不断争先恐后地推销自己的既得利益，这使得任何人都难以以一种能够穿透党派迷雾并满足每个人议程的方式来总结复杂而细致的研究体系。 这也是问题的一部分。
质疑毋庸置疑的事物
问题是医生不知道自己在做什么。 这就是医疗保健经济学家和凯撒永久医疗集团健康政策和管理高级顾问大卫·埃迪医学博士、哲学博士在《商业周刊》封面报道中提出的问题，该报道讲述了有多少医疗保健服务并非基于科学。 大量证据支持埃迪听起来轻率的评论。
显而易见的事实是，医生做出的许多临床决策似乎是任意的、不确定的和多变的。 大量的研究都指向相同的发现：在医疗护理过程的几乎每个方面——从采集病史到进行体格检查、解读实验室检查、进行病理诊断和推荐治疗，医生在查看相同事物时会相互 disagreement，甚至与自己 disagreement，时间比例从 10% 到 50%。 医生判断具有高度可变性。
以下是埃迪在他的研究中发现的。 给一群心脏病专家提供典型患者的高质量冠状动脉血管造影（一种放射线照片或 X 射线），他们会对大约一半患者的诊断意见不一致。 他们对同一血管造影的两次连续读片意见不一致的可能性高达三分之一。 询问一组专家估计结肠癌筛查对结肠癌死亡率的影响，答案将从 5% 到 95% 不等。
询问五十位心血管外科医生估计异种移植（动物组织移植）与机械心脏瓣膜相关的各种风险概率，您将得到相同问题的答案，范围从 0% 到约 50%。 （询问关于异种移植瓣膜 10 年失效概率的问题，您将得到从 3% 到 95% 的范围。）
给外科医生一份手术问题的书面描述，一半的外科医生会建议手术，而另一半则不会。 两年后再次调查他们，多达 40% 的相同外科医生会 disagreement 他们之前的意见并更改他们的建议。 根据埃迪的说法，研究研究支持所有这些发现。
由于医生判断差异很大，治疗决策也差异很大； 同一位患者去看不同的医生，会被告知不同的事情并接受不同的护理。 当这么多医生有如此不同的信念并做着如此不同的事情时，不可能每个医生都是正确的。
许多医生在医疗实践中做出不准确的决定，这不是因为医生缺乏能力、真诚或勤奋，而是因为他们必须就极其复杂的问题做出决定，而可用的可靠证据却很少能支持他们。 （随着医学文献的爆炸式增长，这种情况正在逐渐改变。 医疗保健信息和管理系统协会 (HIMSS) 最近的调查显示，越来越多的医院和医疗保健组织正在采用技术来跟上研究的步伐，例如强大的计算机化医生医嘱录入 (CPOE) 系统，以确保适当的药物处方。）
大多数医生在几乎没有数据的环境中执业，缺乏关于其执业正确性的反馈。 他们对其诊断和治疗决策的质量和结果知之甚少。 并且在没有数据表明他们应该改变他们正在做的事情的情况下，医生继续做他们一直以来所做的事情。
医生严重依赖医学的“艺术”，他们的实践不是根据可靠的研究证据，而是根据他们接受的培训、他们自己执业环境的文化以及他们自己与患者的经验。
例如，考虑深静脉血栓形成 (DVT) 预防，这意味着在医院手术前后预防血管中危险的血栓的疗法。 研究为如何在医院预防 DVT 提供了可靠的 A 级证据。 但只有一半的美国医院遵循这些做法。 这引出了一个重要的问题：为什么？ 我们有针对特定护理领域的科学依据。 为什么我们仍然无法做对？
我们想在此探讨的核心问题是，令人不安的是，很大一部分医疗实践仍然是“工艺”而不是科学。 正如我们所指出的，可用于指导医生的可操作科学相对较少，并且医生在确实存在经过验证的循证指南时，常常会忽略它们。 类似行会的医学方法——每个医生都以自己的方式行医——可能会给患者带来固有的复杂性、浪费、容易出错和危险。
彼得·普罗诺沃斯特医学博士、哲学博士是一位患者安全专家，也是约翰·霍普金斯大学医学院麻醉学、重症监护医学和外科学教授，他提供了一个很好的例子。 他是《安全患者，智能医院：一位医生的清单如何帮助我们从内部到外部改变医疗保健》的合著者。 在一次关于他的书的电视采访中，普罗诺沃斯特说，我们（即医生）知道我们在医院里因可预防的中心静脉导管血流感染而害死人，我们接受它作为常规做法的一部分，尽管这是一种有毒的副作用。 我们因此而害死的人可能比死于乳腺癌的人还多。 我们容忍它，因为我们的做法没有使用可用的科学证据来告诉我们如何预防这种感染。 我们无视科学，患者付出了生命的代价。
成本是另一种由非基于可靠科学的护理交付实践以及由此产生的巨大临床差异造成的有毒副产品。
只有一半的时间做正确的事情
当我们审视医生真正做得有多好时，看到他们离目标有多远是令人恐惧的。 考虑到一些令人大开眼界的研究表明，这种信心是多么的错位，任何对接受科学能够提供的最佳医疗护理感到自信的人都会感到震惊。 让我们从医生在有可用证据指导他们实践时做得如何开始。
最好的答案来自兰德公司的开创性研究，兰德公司是一个受人尊敬的研究组织，以对复杂主题进行权威和公正的分析而闻名。 根据兰德公司医疗保健质量研究中心主任伊丽莎白·麦格林博士领导的研究，平均而言，美国人只接受了常见疾病推荐医疗护理的一半左右。 这意味着普通美国人接受的护理大约有一半的时间未能达到基于专业证据的标准。
麦格林和她的同事检查了来自全国各地数千名患者的医疗记录，以了解医生在 439 项护理质量指标方面的表现，这些指标涵盖了 30 种急性和慢性疾病以及预防性护理，这使得兰德研究成为同类研究中规模最大的一项。 研究人员检查了代表所有年龄组和患者类型的疾病、死亡和医疗保健服务使用主要原因的医疗状况。 他们回顾了国家循证实践指南，这些指南为医生提供了针对筛查、诊断、治疗和随访护理的具体且 proven 的护理流程。 这些指南经过了几个多专业专家小组的审查，被认为是科学可靠且临床 proven 可以改善患者护理的。
例如，当患者走进医生办公室时，医生应该确保当患者来做髋关节手术时，他或她将接受预防血栓的药物，然后接受预防剂量的抗生素。
即使存在针对此类实践的临床指南，麦格林和她的同事也发现了一些令人震惊的事情：在所有医疗状况中，医生大约有 55% 的时间做对了。 换句话说，平均而言，患者只接受了约 55% 的推荐护理。 无论护理是急性的（治疗当前疾病）、慢性的（治疗和管理导致复发性疾病的疾病，如糖尿病和哮喘）还是预防性的（预防急性发作，如心脏病发作和中风），都无关紧要。
医生在任何特定疾病中的表现差异很大，从早期白内障的约 79% 的推荐护理到酒精依赖的约 11% 的推荐护理不等。 医生开出推荐药物的比例约为 69%，遵循适当的实验室检查建议的比例约为 62%，遵循适当的手术指南的比例为 57%。 医生对髋部骨折遵循推荐护理指南的比例为 23%，对心房颤动的比例为 25%，对社区获得性肺炎的比例为 39%，对尿路感染的比例为 41%，对糖尿病的比例为 45%。
推荐服务的利用不足实际上比过度利用更常见：约 46% 的患者未接受推荐护理，而约 11% 的参与者接受了不推荐且可能有害的护理。
以下是令人不安的证据，证明医生在提供我们任何人可能需要的常见护理时，经常未能遵循关于什么是“优质护理”的可靠科学证据
• 只有四分之一的糖尿病患者接受了必要的血糖测试。
• 高血压患者未能获得三分之一的推荐护理。
• 冠状动脉疾病患者仅接受了约三分之二的推荐护理。
• 略低于三分之二的合格心脏病发作患者接受了阿司匹林，阿司匹林已被 proven 可以降低死亡和中风的风险。
• 只有约三分之二的老年患者已接受或被提供肺炎球菌疫苗（以帮助他们预防肺炎）。
• 仅略多于三分之一的合格患者接受了结直肠癌筛查。
这些发现通过确立现状的国家基线，塑造了专家之间关于美国医疗保健质量的对话。 该基线令人震惊和不安。 经过 proven 有效的方法与医生实际所做的事情之间的差距对我们所有人的健康和福祉构成了严重威胁。 尽管公共和私营部门都采取了改善护理的措施，但这种差距仍然存在。 医生要么需要更好地获取现有信息以进行临床决策，要么需要更强的激励措施来使用该信息。
医生对医疗服务的不当使用（包括利用不足和过度利用）现象猖獗，影响了数百万患者。 我们知道这一点，因为一些美国领先的医疗保健质量和安全专家审查了几项大规模的国家研究，并将他们的发现提交给了总统消费者保护和医疗保健行业质量咨询委员会，该委员会是在比尔·克林顿总统执政期间成立的。
该委员会在 1998 年 3 月发布了一份报告，其中指出：“详尽的研究文献证明，今天，在美国，不能保证任何人在面对任何特定的健康问题时都能获得高质量的护理。 医疗保健行业充斥着服务过度利用、服务利用不足以及医疗保健实践中的错误。” 正如兰德研究揭示的那样，中心问题是临床医生未能遵循现有的、经过 proven 可以提高医疗保健服务质量的循证最佳实践指南。
委员会的报告承认，医生可能难以跟上医学研究的爆炸式增长，并指出已发表的随机对照试验的数量已从 1975 年至 1980 年期间的平均每年 509 项增加到 1993 年至 1997 年期间的每年 8,636 项。 这仅仅是针对随机对照试验而言。 几种其他类型的研究大大增加了医生必须跟上才能了解最新科学研究结果的年度研究文章数量。 此外，那还是十多年前的事了； 这些数字每年都在快速增长。
根据这些数据，该报告得出结论，最佳实践与实际实践之间存在令人不安的差距，并且任何特定患者获得最佳护理的可能性差异很大。 翻译：医生没有遵循证据。
医院也难辞其咎，并且在提供推荐护理方面也存在很大差距。 Leapfrog Group 是一个大型雇主联盟，它报告和比较医院质量绩效数据，以帮助公司做出医疗保健采购决策。 （完全披露：桑贾亚·库马尔是 Quantros 的总裁兼首席执行官，该公司负责托管 Leapfrog Group 的医院安全调查。） 该小组跟踪了 1,200 多家美国医院，这些医院自愿报告他们在多大程度上遵守了国家质量论坛 (NQF) 认可的或与联合委员会和联邦医疗保险和医疗补助服务中心指南一致的各种循证质量指标。
Leapfrog Group 2009 年医院调查的结果显示，只有略多于一半的医院达到了 Leapfrog 的心脏搭桥手术质量标准； 不到一半的医院达到了其心脏血管成形术标准； 并且不到一半的医院达到了 Leapfrog 的六种常见手术的质量标准，包括高风险手术、心脏瓣膜置换术和高风险分娩，即使这些手术存在国家认可的科学指南并且已被 proven 可以挽救生命。
从这些研究中可以清楚地看出，太多的医生和医院没有应用已知的、循证的和可用的质量实践指南。 医生要么忽视了，要么不了解治疗患者的更好方法。
只有五分之一的时间知道正确的事情
未能遵循现有指南只是使如此多的医疗实践“不科学”的原因之一。 另一个关键原因是，首先就没有多少可靠的、可操作的科学指南，而那些可用的指南仅涵盖临床护理的相对较小的一部分。
部分问题在于科学、技术和文化都是移动的目标。 今天的教条是明天的愚蠢，反之亦然。 许多例子表明，医生曾经接受为真理的东西已被完全揭穿。 例如，二十年前，医生们认为心肌梗塞后溶栓治疗会延长心脏病发作。 该疗法涉及给予心脏病发作患者溶栓药物。 今天，这已成为标准做法。 血管成形术和血栓的冠状动脉内溶解是其他例子。 多年前，良性前列腺增生症（前列腺肥大）的手术是医疗保险下 DRG（医院计费的疾病）最多的疾病之一。 今天，由于新药的出现，我们做的这些手术少得多。
公众几乎不知道医生每天都在玩一个复杂的猜测游戏。 这是一个可怕的想法。 我们希望有一天，我们将回顾癌症化疗，就像我们回顾使用水蛭、拔罐和放血一样。
问题的另一部分是，随机对照试验产生的临床知识到达医疗护理前线所需的时间比大多数人意识到的要长得多。 将基础科学发现转化为创新疗法——从“实验室到临床”——需要长达 17 年的时间。 现有的科学文献每两年都在增加和进行大修，这加剧了临床的知识差距。
尽管存在时间滞后，但每年都会发表数千篇研究文章，这对基于最强证据提供护理提出了不同的挑战。 医生不可能总是跟上要审查和付诸实践的知识量，而那些没有跟上的医生会提供质量较差的护理。 医学进步频繁发生，详细的知识很快就会过时。
这是一个违反直觉的后果：医生执业经验的年限越长，他的执业模式可能就越过时。 研究已经证明了随着执业年限的增加，临床表现质量下降的这种现象。 尽管我们通常认为医生在多年执业期间积累的知识和技能会带来卓越的临床能力，但这些医生可能反而不太可能提供最新的科学证据所说的适当护理！ 这完全取决于证据以及跟上证据的步伐。
但是，可用于有效临床实践的科学证据有多全面？ 它比大多数人想象的要少。 将一个馅饼分成五块，然后取走一块。 这块代表了大约 20% 的临床护理实践，这些实践存在可靠的随机对照试验证据。 剩下的五分之四代表了基于不太可靠的研究、非系统观察、知情猜测以及符合当地社区大多数其他临床医生使用的流行治疗和程序的医疗护理。
为了说明通常很少有科学证据来证明已确立的医疗治疗的合理性，大卫·埃迪研究了一种旨在降低眼压的标准且广泛使用的青光眼治疗的科学证据。 他搜索了 1906 年以来的已发表医学报告，但找不到一项关于该治疗的随机对照试验。 尽管教科书和医学期刊中几十年又几十年地自信地声明了这一点，但埃迪发现这些声明只是代代相传下来的。 最糟糕的是，这种治疗对患者有害，实际上导致了更多的失明病例，而不是更少。
其他常见的医疗实践也存在类似的证据缺陷，包括使用常规粪便隐血试验和乙状结肠镜检查进行结直肠癌筛查； 年度胸部 X 射线； 前列腺肥大手术； 乳腺癌骨髓移植； 以及疼痛控制、抑郁症、免疫接种、癌症筛查、酒精和药物滥用、吸烟和功能障碍的常用方法。 这个问题在医学界很普遍； 医生所做的大量事情缺乏可靠的科学证据基础。
过去，针对临床问题的许多标准和公认的实践比今天的临床医生面临的实践更简单、更直接——而且尽管缺乏良好的研究证据，但这些实践似乎奏效了。 医生只是根据他们的观察对什么有效做出主观的、直观的决定。 今天的问题是，日益复杂的医学给临床医生带来了混乱的临床选择、模糊性和不确定性，这些都超出了未经辅助的人类思维的固有局限性。 因此，今天许多标准的临床实践与任何有效性证据无关。
相反，医生经常根据捷径来做出决定，例如普通从业者的行为（“如果每个人都在这样做，那么干预措施一定是适当的”）； 疾病的普遍性（“如果疾病很常见，我们别无选择，只能使用任何可用的治疗方法”）； 结果的严重性（“如果不治疗的结果非常糟糕，我们必须假设治疗会有效”）； 需要做些什么（“这种干预措施是我们所拥有的一切”）； 以及干预措施的新颖性或技术吸引力（“如果机器能拍出漂亮的照片，那它一定有一些用途”）。
药物处方是医疗实践通常缺乏证据的另一个明显例子。 已知有效的药物可能仅对服用它们的 60% 的人有效。 但在美国，约有 21% 的药物处方用于“标签外”用途，也就是说，用于治疗未经美国食品和药物管理局批准的疾病。 这每年超过 1.5 亿张处方。 标签外使用在心脏药物（46%）和抗惊厥药（46%）中最为常见。 真正的关键是：在 73% 的药物以未经批准的方式使用的情况下，几乎没有或根本没有证据表明它们有效。 医生每年开出超过一百万次的药物处方，几乎没有或根本没有科学支持。
这些都是战斗的话语，说医疗实践的如此大部分并非基于科学。 为了说明这个话题有多么具有挑衅性，请看看 20 世纪 90 年代当联邦医疗保健政策和研究机构（现在的医疗保健研究和质量机构）发布了对各种腰痛治疗方法的有效性进行为期五年调查的结果时发生了什么——腰痛是美国人看医生的主要原因之一。
在 1989 年至 1994 年间，华盛顿大学医学院西雅图分校的跨学科腰痛患者结果评估小组 (BOAT) 着手确定哪种治疗策略最有效以及对谁最有效。 该小组由腰痛专家理查德·A·迪约医学博士、公共卫生硕士领导，成员包括骨科医生、初级保健医生、物理治疗师、流行病学家和经济学家。 他们共同研究了各种诊断测试和外科手术的相对价值。
他们对腰痛的临床文献进行了全面审查。 他们详尽地检查了用于诊断和治疗腰痛的不同手术使用率的变化。 他们的主要发现令人深感不安：医生认为对治疗腰痛有效的方法实际上无效。 这意味着许多治疗腰痛的标准干预措施可能是不合理的。 这对医生，特别是靠腰痛手术为生的外科医生来说，是极具威胁性的。
研究人员的具体发现包括：没有证据表明脊柱融合手术优于其他常见脊柱问题的手术，而且与其它类型的背部手术相比，这种手术会导致更多并发症、更长的住院时间和更高的住院费用。
心怀不满的骨科医生和神经外科医生强烈反对研究人员的结论，即没有足够的科学证据来支持通常进行的背部手术。 外科医生与克林顿医疗保健计划的国会批评者联合起来，攻击此类研究和资助该机构的联邦资金。 因此，医疗保健政策和研究机构的评估研究预算被大幅削减。
背部专家小组的指南于 1994 年发布。 从那时起，即使仍然没有严格的、独立资助的临床试验表明背部手术优于侵入性较小的治疗方法，外科医生仍然继续进行大量的脊柱融合术。 手术数量从 1997 年的约 10 万例增加到 2006 年的 30.3 万例。
医生该怎么办？ 他们需要比他们拥有的更多的可靠信息，尤其是在为患者提供改变人生的治疗选择时。 例如，在推荐前列腺癌的手术或放射治疗之前，医生及其患者必须比较两种治疗方法的益处、危害和成本，并确定哪种更可取。
一种治疗方法可能提供更高的生存概率，但也可能具有不良副作用和高成本，而另一种替代治疗方法可能提供较低的生存概率，但没有副作用且成本较低。 如果没有关于这些因素的有效科学证据，患者可能会接受不必要的和无效的护理，或者未能接受有效的护理，因为他和他的医生都无法可靠地权衡决策的益处、潜在危害和成本。
认识到临床研究信息的质量和可靠性差异很大，美国预防服务工作组 (USPSTF) 等实体设计了评级系统，以对某些治疗的可用证据强度进行排名。 最强的证据是最稀缺的，来自对研究（随机对照试验）的系统评价，这些研究经过严格设计，可以排除结果中的偏差和无关影响。 较弱的证据来自设计不太严谨的研究，这些研究可能会让偏倚潜入结果（例如，没有随机化的试验或队列或病例对照分析研究）。 最弱的证据来自轶事病例报告或并非基于仔细测试的专家意见。
梅奥诊所医学教授兼美国心脏协会前主席雷蒙德·吉本斯医学博士很好地总结了这一点：“简单来说，I 类建议是‘应该做的’； III 类建议是‘不应该做的’； II 类建议是‘可能做的’。” 关键是：即使是遵循指南的医生也必须处理科学的不确定性。 “可能做的”比“应该做的”要多得多。
即使是植根于随机对照试验研究的“应该做的”也需要价值判断，并且重要的是要清楚地了解循证实践指南可以做什么和不能做什么，无论其科学证据的强度如何。 指南不是僵化的指令或“千篇一律”的建议，告诉医生该怎么做。 它们旨在成为灵活的工具，帮助医生及其患者就他们的护理做出明智的决定。
即使是根植于随机对照试验研究的指南也不会为医生做出临床决策； 相反，必须根据价值判断，由医生及其患者将其应用于个体患者和临床情况。 临床决策制定必须包含关于可用治疗方法的成本和收益的价值判断。 强大的指南所做的是将决策的锚点从关于什么有效的信念转变为什么有效的证据。 实际的基于价值的治疗决策是必要的第二步。
例如，当随机对照试验表明植入式心律转复除颤器 (ICD) 有效时，医生是否应该向他的患者推荐它？ 该设备是一种小型电池供电的电脉冲发生器，植入到有因心室颤动（心室肌肉不协调收缩）和心室性心动过速（心率过快）而发生心脏猝死风险的患者体内。 一项已发表的随机试验比较了 ICD 与药物治疗心脏病发作患者的效果，发现 ICD 将患者在 20 个月时的死亡概率降低了约三分之一。
有了这样的指南，医生和患者仍然必须做出价值判断：死亡机会的估计降低是否值得该程序的不确定性、风险和成本。 最终的决定不在于指南，而是比在没有证据帮助指导的情况下做出的决定更明智。 指南减轻了不确定性，但并未消除它。
这里的教训是，指导医生决策制定的科学证据存在巨大差距，直到像大卫·埃迪这样的医疗保健质量批评家开始要求查看证据，我们才了解到这些差距。 这一启示至少产生了两个有益的影响：它让我们了解了证据的缺乏，以便我们可以对自己的期望更加现实，并更加意识到医疗决策中的不确定性，并且它敦促医学界寻找更好的证据。
“除非有良好的证据表明至少有一些益处，否则任何事情都不应被积极推广，”埃迪写道。 令人惊讶的是，将这样的陈述应用于现代医学代表着如此开创性的发展。 但它确实从字面上改变了医学的面貌。
摘自桑贾亚·库马尔和大卫·B·纳什的《要求更好！复兴我们支离破碎的医疗保健系统》。 版权所有 © 2011 Sanjaya Kumar 和 David B. Nash。 经 Second River Healthcare Press 许可摘录。